Vor Jahren (1977) gab mir mein Hausarzt-Vorgänger viele gute Ratschläge mit auf den Weg. Er nahm mich beiseite und sagte über einen – unangenehmen – Patienten „Der schon wieder....wahrscheinlich hat er etwas. Niemand geht grundlos zum Arzt“. Und „Passen Sie auf, dass Sie sich nicht an die immer gleichen Patienten mit den immer gleichen Hausnummern gewöhnen, sehen Sie zu, dass Sie gesundheitliche Veränderungen nicht übersehen. Auch Sie werden Ungereimtheiten erleben, die Sie sich nicht vorstellen konnten. Warum habe ich den Malermeister in seinem Lösemitteldunst nicht wieder erkannt. War er verändert oder ich? Als ich einmal mit einem Kleingärtner reden wollte, wurde mir schlecht von der Ölbrühe, mit der er seinen Jägerzaun tränkte. Was ist nicht alles schlecht für die Gesundheit und steht in keinem Lehrbuch. Aber warum? Selten wusste ein Experte Antwort auf Fragen, die er vorher noch nie gehört hatte. Ich musste meistens selbst entscheiden.“

Umweltmedizin hat noch nicht lange den jetzigen Namen. Aber es gab sie schon lange vor der Bezeichnung.
Für den Hausarzt ist Umweltmedizin etwas Reales, das nicht der Retorte entspringt. Die umweltmedizinische Reflexion ist früh in die Medizinerausbildung zu integrieren, damit sie sich zu einem ausdauernden Bestandteil ärztlicher Tätigkeit in Praxis und Klinik entwickeln kann.

Kurzer Rückblick
Ein wichtiger Erfolg ökologischer Gruppen, sowie einzelner Arbeits- und Um- weltmediziner war die Schließung der Hamburger Chemiefirma Boehringer-Moorfleet 1984. Die Firma hatte neben Lindan als Holzschutzmittel auch das dioxinhaltige Herbizid 2,4,5-T produziert, mit dem US-Truppen große Landesteile im Süden Vietnams entlaubt hatten. Von 1979 bis 1986 war ich sechsmal in Vietnam. 1984 erschien erstmalig ein deutscher Bericht über die ökologischen Folgen und Missbildungen nach dem chemischen Krieg in Vietnam (SPECTRAMED 1984).
Die Beobachtung dieser Seite der vietnamesischen Umwelt und Gesundheit ist nicht beendet (FABIG 1999), so wie auch die Nachbereitung der Holzschutzmittelfolgen, mit der eine Reihe von Umweltmedizinern durch gutachterliche Mitwirkung am Frankfurter Holzschutzmittelprozeß verbunden sind (SCHÖNDORF E 1998), noch aussteht. Der damalige Einsatz vieler Umweltmediziner war ein wichtiger Beitrag für das Verbot von Pentachlorphenol 1989.
Erst nach vielen Umweltskandalen und gesundheitlichen Gefährdungen verankerte der Deutsche Ärztetag 1992 die Umweltmedizin in die Weiterbildungsordnung. Folgende Definition von Umweltmedizin ist seit 2000 gebräuchlich:
„Die Umweltmedizin umfasst die medizinische Betreuung von Einzelpersonen mit gesundheitlichen Beschwerden oder auffälligen Untersuchungsbefunden, die von ihnen selbst oder ärztlicherseits mit Umweltfaktoren in Verbindung gebracht werden“. (BUNDESÄRZTEKAMMER 2000).

Selbst oder ärztlich fragmentiert?
Die Passage „von ihnen selbst oder ärztlicherseits“ ist sicher gelegentlich Anlass für Übertreibungen oder Verharmlosungen. Für ambulant tätige Umweltmediziner ist es deshalb besonders wichtig, eine ergebnisorientierte Arzt-Patient-Beziehung zu entwickeln, in der eine Entscheidung über die Therapie gemeinsam mit den Patienten getroffen werden muss (KLEMPERER 2003). Bei Umweltmedizinern ist es so wie auch oft bei Hausärzten: Die Therapie findet bereits vor der Diagnostik statt. Eine korrekte Beurteilung von Krankheitsursachen, ja sogar die Frage, ob eine Gesundheitsstörung überhaupt vorliegt, ist meist strittig. Gleichartig exponierte oder betroffene Patienten empfinden es sehr unterschiedlich, wie Ärzte gleicher Fachrichtung sie behandeln und Ärzte folgern ebenfalls sehr unterschiedlich, selbst dann, wenn sie den gleichen Patienten vor sich haben. Hinsichtlich der meisten gesundheitlichen Parameter unterscheidet sich die Subjektivität von Umweltpatienten nicht prinzipiell von der Subjektivität der Mediziner.

Es besteht auch in der Umweltmedizin die Gefahr, den Patienten nur noch „fragmentiert“ wahrzunehmen (BÖKER 2003). Umweltmedizinische Patienten fühlen sich oft nur als bloßes Objekt von Forschung. Wenn dann noch Fehldiagnostik (oder schon das Gefühl einer solchen) hinzukommt, kann die notwendigerweise fehlerhafte Therapie zu irreparablen Schäden führen.
Die Vermeidung dieser und anderer „Anfängerfehler“ könnte erklären, warum Umweltpatienten ambulant/therapeutisch tätigen Umweltmedizinern mehr vertrauen als Wissenschaftlern, die ihnen nur kontrollierend, abstrakt oder anonym entgegen treten. Der Komplex der Arzt-Patienten-Beziehung prägt nicht nur den Einzelfall sondern auch die Summe der auswertbaren Erfahrungen, die eine Grundlage wissenschaftlichen Arbeitens sein sollte. Wenn man den Ärzten „vor Ort“ mehr Zeit und epidemiologische Unterstützung gäbe, könnte sich eine bessere „Umweltmedizinische Praxisforschung“ entwickeln. In diesem Zusammenhang fragen sich Umweltmediziner, die größere Gruppen von Umweltpatienten betreuen, wie die Repräsentativität der Symptome und Krankheiten eingeschätzt wurde, wenn mit geringen Patientenzahlen aus Umweltambulanzen oder Instituten wissenschaftlich weitreichende Aussagen begründet werden.

Multizentrische MCS-Studie
Ein typisches Beispiel für ein solches Vorgehen ist die vom Robert Koch-Institut koordinierte Multizentrische MCS-Studie (BM für UMWELT, NATURSCHUTZ und REAKTORSICHERHEIT 2002). (Diese MCS-Studie soll in einer der nächsten Ausgaben von journalMED ausführlich behandelt werden.)
Die Studie versucht, das die aktuelle Umweltmedizin dominierende Thema Multiple Chemikaliensensitivitäts-Syndrom (MCS) zu beschreiben.
Ein Anspruch auf Erforschung der noch unbekannten Ätiologie des MCS (ICD-10 T78.4) wurde nicht erhoben. Ambulant und in Instituten und Verwaltungen tätige Umweltmediziner streiten über den Begriff Multiples Chemikaliensensitivitäts-Syndrom, obwohl die Definition seit 1987 im Wesentlichen unverändert feststeht (CULLEN 1987). Diese Kriterien sind:
- Die Symptome sind durch (wiederholte chemische) Exposition reproduzierbar.
- Zustand und Bedingungen sind chronisch.
- Niedrigexpositionen (niedriger als sie früher oder gewöhnlich toleriert wurden) führen zur Manifestation des Syndroms.
- Die Symptome verbessern sich oder gehen zurück, wenn die Reizstoffe entfernt werden.
- Die Reaktionen treten bei mehreren Substanzen auf, die chemisch nicht miteinander verwandt sind.
- Die Symptome betreffen mehrere Organsysteme.

Die Multizentrische MCS-Studie kostete nicht nur viel Geld. Es waren auch fast so viele Wissenschaftler, Mitarbeiter und Hilfspersonen der Bürokratie beteiligt wie Untersuchungspersonen.
Untersucht wurden nur 234 Personen aus fünf städtischen Umweltambulanzen und dem Fachkrankenhaus Nordfriesland in Bredstedt. Die Studienteilnehmer hatten sich selbst als MCS-Kranke eingeschätzt oder wurden als Nicht-MCS-Kranke von den Ambulanzärzten zur Teilnahme an der Studie bewegt. Solcherlei Art der Teilnahmeselektion ist schwer zu quantifizieren. Nur vier der sechs Zentren konnten überhaupt mehr als 20 Teilnehmer entsenden.
Das Studiendesign erlaubt eigentlich nur eine vorsichtige Antwort auf die Frage, ob die ursprüngliche Eigeneinschätzung der MCS-Fälle letzten Endes Bestand hatte bei der MCS-Einschätzung der beteiligten Ärzte-Zentren. Die wohl wichtigste „Unstimmigkeit“ wird aus der folgenden Abbildung 1 ersichtlich.
Im Fachkrankenhaus Bredstedt lag die MCS-Prävalenz der Studienteilnehmer bei 47 Prozent. Durch die Diagnostik wurde festgestellt, dass weitere 21 Patienten unter MCS leiden. Insgesamt hatten 86 Prozent aller Teilnehmer aus Bredstedt dieses umwelt-assoziierte Syndrom. Dagegen wurde in Berlin und Gießen keine einzige der vorher dokumentierten MCS-Selbsteinschätzungen bestätigt. Allein schon diese Häufigkeitszahlen zeigen, dass – bei gleicher Handhabung der diagnostischen Instrumente in den Studienzentren – wahrscheinlich das jeweilige ärztliche „Vorurteil“ über die Diagnose MCS entscheidet.

Abb. Die unterschiedlichen Häufigkeiten von Selbst- und Arztdiagnosen MCS je nach Teilnehmerzentrum der Multizentrischen MCS-Studie

Versuche, die Subjektivität zu objektivieren
Das wichtigste Ergebnis der Multizentrischen MCS-Studie kann so zusammengefasst werden: Es wurde versucht, die Unterschiedlichkeit der ärztlichen Auffassungen über das z.Z. dominierende Umweltsyndrom MCS trotz geringer Fallzahlen zu quantifizieren.
Auch in anderen Studien anderer Autoren differiert die MCS-Prävalenz, wie die Tabelle auf der nächsten Seite zeigt (allerdings nicht mit der Zahl Null, wie in Berlin und Gießen):

Eigene Ergebnisse
Nach so viel Kritik möchte ich kurz über eigene Praxisergebnisse berichten (FABIG 2003). Die computergestützte Auswertung umfangreicher Daten (mit der Statistiksoftware SPSS) ergab, dass vom Januar 2000 bis Dezember 2002 die Praxis von 2.295 Personen aufgesucht wurde. Insgesamt hatte ich jährlich etwas mehr als 10.000 Patientenkontakte. Die Arztkontaktzahlen in drei Jahren lagen zwischen 1 und 202. Deren Median und Mittelwert differierten sehr.

Tabelle: MCS-Prävalenzen in verschiedenen Studien

Grund könnten die sehr komplizierten Zusammenhänge der jeweils zugrunde liegenden Erkrankungen, aber auch soziale Faktoren und Lebensqualitäten sein. Insgesamt liegen die Arztkontaktzahlen von Umweltpatienten bedeutend niedriger als diejenigen, die im Bundesgesundheitssurvey (1998) als Durchschnittswerte angegeben werden.
Im praxisinternen Vergleich gehen Umweltpatienten nicht häufiger zum Arzt als andere Patienten. Sie sind jedoch zeitlich und von den Problemen her aufwendiger. Manchen Ärzten erscheinen sie auch „lästiger“, weil ihr Laienwissen gelegentlich detaillierter ist als das der dann genervten Ärzte.

In meiner Praxis hatten 833 (36,3 Prozent) der 2.295 Patienten – ohne ärztliche Beeinflussung – im „modifizierten QEESI“-Fragenbogen (FABIG 2000) auf einer 10-Item-Skala den Grad ihrer individuellen Empfindlichkeit gegenüber Alltagschemikalien angegeben. Die Drei-Jahres-Prävalenz der Chemikalien-empfindlicheren (versus unempfindlicheren) Menschen lag bei 17,8 Prozent (253 Frauen und 156 Männer).

In einer späteren Ausgabe von journalMED wird dargestellt werden, welche molekulargenetischen Befunde wahrscheinlich die Ausprägung eines Multiplen Chemikaliensensitivitäts-Syndroms mit bestimmen (FABIG 2002).

Literatur

Böker W (2003) Der fragmentierte Patient. Dtsch Ärztebl 100 (1-2): 24-27.

Cullen MR (1987) Workers with multiple chemical sensitivities. State Art Reviews. Occup Med 2: 655-806.

Bundesärztekammer (2000) Kursbuch Umweltmedizin. 2 Auflage Bundesärztekammer-Eigenverlag Köln.

Bundesministerium für Umwelt, Naturschutz und Reaktorsicherheit (2002) Multizentrische MCS-Studie. Untersuchungen zur Aufklärung der Ursachen des MCS-Syndroms (Multiple Chemikalien-überempfindlichkeit) bzw. der IEI (Idiopathische umweltbezogene Unverträglichkeiten) unter besonderer Berücksichtigung des Beitrages von Umweltchemikalien. Abschlussbericht in 2 Bänden. www.umweltbundesamt.de

Fabig K-R (1984) Dioxin und die Spätfolgen in Vietnam. Spectramed 2(5): 127-133.

Fabig K-R (1999) Dioxin-Forschung in Vietnam. Z Umwelt Med 30 (5): 276-279.

Fabig KR (2000) Das Multiple Chemikalien-Sensitivität-Syndrom (MCS). Können Fragebögen, IgE und SPECT zur Diagnostik beitragen? Hamburger Ärzteblatt 12:600-603.

Fabig K-R (2002) Die Auslösung chemikalien-assoziierter Symptome und Befunde der NAT2, GSTM1 und GSTT1 bei 603 Personen. Umweltmed Forsch Prax 7(4) : 226-227.

Fabig K-R (2003) Polymorphismen in der Umweltmedizin. umwelt-medizin-gesellschaft 16 (2): 29-37.

Klemperer D (2003) Arzt-Patient-Beziehung: Entscheidung über Therapie muss gemeinsam getroffen werden. Dtsch Ärztebl 100 (12): 753-755.

Schöndorf E (1998) Von Menschen und Ratten. Über das Scheitern der Justiz im Holzschutzmittelskandal. Verlag Die Werkstatt Göttingen

Karl-Rainer Fabig
Vorstandsmitglied „Dt. Berufsverband der Umweltmediziner“
„Interdisziplinäre Gesellschaft für Umweltmedizin“
Vorsitzender des Ausschusses „Umweltmedizin“ der Ärztekammer Hamburg
Immenhoeven 19
22417 Hamburg
praxis.fabig@t-online.de