Fortschreitende Gedächtnisstörungen und Persönlichkeitsveränderungen sollten nicht als altersbedingt abgetan, sondern als Symptome eines demenziellen Prozesses ernst genommen werden. Ein „normales“ Altern bewirkt nie, dass jemand aufgrund schwerwiegender kognitiver Defizite pflegebedürftig wird. Dies will die folgende Fallstudie illustrieren, außerdem werden differentialdiagnostische und therapeutische Möglichkeiten für den Praxisalltag vorgestellt.

Kasuistik
Wir sahen einen 85-jährigen Patienten in reduziertem Allgemeinzustand nach perforiertem Ulcus ventriculi und Übernähung drei Wochen zuvor. Herr M. sollte aus der Universitätsklinik entlassen werden, da keine Anzeichen für eine Magenausgangsstenose bestanden und da Kostaufbau sowie Wundheilung komplikationslos verliefen. Die Ehefrau, selbst 80-jährig, intervenierte mit der Begründung, dass ihr Mann weitere Behandlungen zur körperlichen Kräftigung brauche, da er seit dem Zeitpunkt der Operation stark abgebaut habe. Sie lebte mit ihrem Ehemann zusammen in einer Zweizimmerwohnung im zweiten Stock ohne professionelle Hilfe, das Verlassen der Wohnung war ihrem Ehemann zunehmend schwerer gefallen.
Herr M. schien trotz Hörgeräteversorgung schwerhörig. Örtlich, zeitlich und situativ war er nur teilorientiert und konnte kaum Angaben zu seiner Krankengeschichte machen. Neurologische Herdsymptome fanden sich bei der körperlichen Untersuchung nicht. Trotzdem war das Aufsetzen und Aufstehen nur mit Hilfe möglich, Gehen nur mit erheblicher Hilfe für einige Schritte bei Kontrakturen in beiden Knien. Der übrige körperliche Untersuchungsbefund war unauffällig. RR bds. 140/80 mmHg, Puls regelmäßig mit 80 Schlägen/min. Labor: unauffällig inkl. Cholesterin, TSH, Vit. B12, Folsäure, Luesserologie und Borrelientiter. Herr M. selbst lehnte den Aufenthalt bei uns ab und drängte nach Hause. Er war wenig zugänglich, nahm keinen Blickkontakt auf und brach das Erstgespräch ab.

Assessment
Angesichts der Verweigerungshaltung des Patienten wurde das Geriatrische Assessment im Beisein der Ehefrau erhoben. Zentrale Ergebnisse: Der Barthel-Index betrug 65 Punkte, im weiteren Verlauf 75 Punkte, Handkrafttest mit bestem Wert rechts 26 kg, Geldzähltest bei mangelndem Instruktionsverständnis nicht durchführbar. Die Mini-Mental-State-Examination (MMSE) ergab einen Punktwert von 15, der hochgradig verdächtig für eine Demenz ist. Der Uhrentest wurde mit der maximalen Fehlerpunktzahl von 7 absolviert (Abb. 1). Eine Befragung mit der Geriatrischen Depressionsskala (GDS) lehnte Herr M. ab, er wirkte jedoch herabgestimmt und gereizt, wobei die Stimmungslage die schlechten kognitiven Leistungen nicht erklärte.
Die Ehefrau verhielt sich während der Untersuchung vorwürflich; angesichts der fehlenden oder falschen Antworten ihres Mannes bemängelte sie abwechselnd, die Fragen seien viel zu schwierig, dann wieder zu leicht. Ihre Aussagen zu Herrn M.’s Alltagskompetenz waren wenig ergiebig, da sie erkennbar den Anschein von Normalität aufrecht erhalten wollte. Erhebliche Defizite fielen allerdings im Stationsalltag auf: Der urininkontinente Patient konnte die Toilette nicht selbstständig benutzen und benötigte Anleitung beim Waschen und Anziehen. Die Medikamenteneinnahme musste überwacht werden. Das aktuelle Computertomogramm des Schädels zeigte einen altersentsprechenden Befund. Diagnose: Mittelschwere Demenz vom Alzheimer-Typ mit depressiver Verstimmung.

Therapiestrategie und –durchführung
Auf die Mitteilung dieser Diagnose revidierte Frau M. ihre bisherigen Angaben und gab nun zu, dass ihr Mann schon seit längerem geistig und körperlich abbaute. Sie hätte erfolglos versucht, sein Gedächtnis zu trainieren. Den mangelnden Erfolg hätte sie bisher auf seinen fehlenden Willen zurückgeführt. Sie schämte sich häufig für sein Verhalten vor Freunden und Bekannten. Der Hausarzt hätte ihr nur gesagt, „das ist das Alter“. Die psychische und physische Belastung hätte sie teilweise nur mit der Einnahme von Beruhigungsmitteln durchgestanden. Mit der Einweisung in das Krankenhaus hätte sich seine Stimmungslage weiter verschlechtert; er wäre sehr unzufrieden und hätte an nichts mehr Interesse.
Wir klärten die Ehefrau über den hirnorganischen Abbau und seine Progredienz bei fehlender kausaler Therapiemöglichkeit auf. Von weiterem Gedächtnistraining rieten wir dringend ab, empfahlen dafür aber andere Strategien zum Erhalt der Selbstständigkeit (strukturierter Tagesablauf, sinnvolle Alltagstätigkeiten mit Erfolgserlebnissen, Erhalt des Altgedächtnisses durch die Beschäftigung mit biografisch relevantem Material, Besuch einer gerontopsychiatrischen Tagesstätte). Gleichzeitig informierten wir über entlastende Angebo-te, z.B. Angehörigengruppen und regten angesichts der schlechten Prognose der Demenzerkrankung den Umzug in eine betreute Wohneinheit an.

Abbildung 1: Uhrentest (Watson et al., 1993). Der Patient zeichnet die Ziffern einer Uhr in einen Kreis. Geprüft werden visuell-räumliche Leistungen.

Medikamentöse Therapie
Aufgrund der vorliegenden depressiven Verstimmung mit Motivations- und Antriebsstörung behandelten wir mit einem Serotonin-Reuptake-Hemmer (SSRI; 20 mg Citalopram), ohne dass es zu gastrointestinalen Nebenwirkungen kam. Nach einer Woche entschlossen wir uns trotz relativer Kontraindikation, nämlich der Ulcusneigung, für einen Acetylcholinesterasehemmer (AchE-Hemmer), Donepezil, in einer Anfangsdosis von 5 mg abendlich. Daraufhin war Herr M. appetitlos und litt unter Übelkeit. Durch passagere Co-Medikation mit einem Protonenpumpenhemmer (20 mg Pantoprazol) für sieben Tage sistierte die GI-Symptomatik, sodass anschließend problemlos mit der Vollwirkdosis von 10 mg Donepezil abends als Einmalgabe behandelt werden konnte.

Rehabilitation
Trotz fortgeschrittener Demenz und damit geringer Lernfähigkeit des Patienten entschlossen wir uns zu einer Weiterführung der Rehabilitation, allerdings mit geändertem Anspruch. Im Vordergrund stand die co-therapeutische Schulung der Ehefrau, die den Umgang mit dem gehandicapten Ehemann bei der Körperpflege, beim Anziehen, beim Essen usw. lernte, ohne diesen zu über- oder zu unterfordern. Sie nahm an der Physio- und Ergotherapie teil und erlernte die Mithilfe bei Transfers. Das körperliche und geistige Potenzial ihres Ehemannes konnte sie schließlich adäquat einschätzen und zunehmend besser akzeptieren.
Herr M. ging zuletzt am Rollator zwischen 20 und 40 Meter je nach Tagesform in stark gebeugter Körperhaltung, Treppensteigen war nicht möglich, im ADL-Bereich (activities of daily life) blieb er auf Hilfe angewiesen. Da kurzfristig kein Platz in einer betreuten Wohneinheit frei war, entschied sich die Ehefrau dafür, Herrn M. übergangsweise wieder nach Hause zu nehmen, da sie sich die Versorgung jetzt zutraute. Nach einem Hausbesuch veranlassten wir geringe Umbauten der Wohnung, insbesondere das Entfernen der Türschwellen, damit sich Herr M. am Deltarad in der Wohnung frei bewegen kann. Zusätzlich verordneten wir einen Leichtmetallrollstuhl nach Maß, ein Badebrett, eine Toilettensitzerhöhung und einen Toilettenstuhl. Wir entließen das Ehepaar mit Betreuung durch eine Sozialstation übergangsweise nach Hause und empfahlen eine ambulante physiotherapeutische Weiterbehandlung. Für Herrn M. wurde eine Pflegestufe sowie ein Telebusausweis beantragt, um ein Mindestmaß an Mobilität zu sichern. Wir empfahlen regelmäßige Hausbesuche durch den Hausarzt. Ein Verfahren zur Einrichtung einer gesetzlichen Betreuung mit der Ehefrau als Betreuerin wurde eingeleitet.

Verlauf
Donepezil und Citalopram wurden weiterhin gut vertragen. Die Kognition stabilisierte sich, sodass ein im Rahmen einer Studie erhobener MMSE nach einem Jahr immer noch einen Wert von 15 Punkten zeigte. Nach Aussagen der Ehefrau reagierte ihr Mann nicht mehr so impulsiv und aggressiv. Auch sie selbst profitierte persönlich von der professionellen Hilfe bei der Grundversorgung ihres Ehemannes (Pflegestufe II). Während er einmal die Woche in einer Tagesstätte wäre, träfe sie sich wieder mit Freundinnen. Beide wohnten noch zusammen in ihrer alten Wohnung. Begleitsymptome traten bei Herrn M. auch im Verlauf nicht auf. Die Ehefrau ist die amtliche Betreuerin (Gesundheitsfürsorge, Aufenthaltsbestimmungsrecht, Vertretung vor Behörden, Regelung der Finanzen).





Der Hausarzt als primärer Ansprechpartner
Nur wenige Prozent der anfallenden Kosten bei Alzheimer-Patienten in Deutschland entfallen auf ambulante und stationäre Einweisungen inkl. Medikamente. Der Hauptteil entfällt auf die Pflege. Deshalb sollte eine Einweisung in spezialisierte Einheiten, z.B. gerontopsychiatrische Tageskliniken, aufgrund sychischer Begleitsymptome, insb. ständiger Unruhe,Aggression, exzessivem Schreien, Depression,Weglauftendenz, Halluzination,Wahn nicht verzögert werden. Zur psychosozialen Aktivierung der Kranken sowie zur Entlastung der pflegenden Angehörigen bietet sich der Besuch einer Tagesstätte an. Bei sozialen oder pflegerischen Problemen können eine Beratungsstelle für Ältere, eine Sozialstation, ein ambulanter Pflegedienst oder die regionale Alzheimer-Gesellschaft zu Rate gezogen werden. Angehörige finden Hilfe in Selbsthilfegruppen. Hilfreich bei versicherungsrechtlichen Problemen ist der Leitfaden der Deutschen Alzheimer Gesellschaft. Betreuungsvereine und das zuständige Amtsgericht bieten Hilfe bei juristischen Fragen.


Ist eine Früherkennung der Demenz immer sinnvoll?
Es gibt trotz fehlender kausaler Behandlung gute Gründe für die Frühdiagnose neurodegenerativer Erkrankungen: Für VD gilt, dass z.B. durch Ausschalten von Emboliequellen, Behandlung des Hypertonus, Verwendung von Thrombozytenaggregationshemmern, das Fortschreiten der Erkrankung eingedämmt wer- den kann, wobei große Studien hierzu noch fehlen. Gut behandelbare Störungen mit ähnlichem Erscheinungsbild wie Depressionen, Hydrocephalus internus oder Medikamenteninteraktionen sollten frühzeitig erkannt werden. Eine Frühdiagnose der Demenz kann den Betroffenen und seine Familie entlasten, indem sie eine Erklärung der vorhandenen Probleme liefert. Sie gibt Erkrankten und Angehörigen die Möglichkeit, die weitere Lebensgestaltung noch eigenverantwortlich zu planen.

Demenzskalen sind hilfreich bei der Zukunftsplanung
Klinisch brauchbar ist die Einteilung in verschiedene Schweregrade bei Demenz. Leichte Demenz: Bei komplexeren Aufgaben wie Bankgeschäften Hilfe nötig, ansonsten noch unabhängige Lebensführung. Mittelschwere Demenz: Zunehmend Hilfe bei den ADL nötig, nur noch bedingt selbstständige Lebensführung. Schwere Demenz: Kontinuierliche Aufsicht notwendig, zuletzt Immobilität, Inkontinenz, Mutismus.

Basisprogramm des Hausarztes (Tab. 3)
Wertvolle Hinweise gibt meist eine gezielte Fremdanamnese, während die Eigenanamnese schon wegen des kognitiven Abbaus nur bedingt verlässlich ist. Findet sich ein Zusammenhang mit einem einschneidenden Lebensereignis, sollte an eine affektive Erkrankung gedacht werden. Sind zeitgleich Medikamente umgestellt worden? Der abrupte Beginn ist typisch für eine vaskuläre Genese. Allerdings ist der fremdanamnestisch festgestellte plötzliche Beginn häufig trügerisch, da mit „plötzlich“ u.U. nur das Überschreiten der familiären Wahrnehmungsschwelle gemeint ist. Tagesschwankungen sind typisch für vaskuläre Demenzen. Bei einer traumatischen Ursache muss bei Verdacht auf ein subdurales Hämatom eine bildgebende Untersuchung folgen. Hat der Patient Fieber? Liegt ein meningitischer Reizzustand vor? Gibt es Hinweise für einen Apoplex, eine TIA, eine ischämische Herzerkrankung oder eine pAVK? Finden sich Hinweise für eine Suchtstoffabhängigkeit oder eine Depression? Gibt es familiäre Belastungen? Welche Störungen stehen im Vordergrund: Gedächtnis, Aphasien, Veränderungen von Stimmung, Antrieb oder der Persönlichkeit oder motorisch/sensible Primärsymptome?
An welche Differentialdiagnosen muss man denken (Tab. 2 + 3). In der Praxis eignen sich zunächst Kurztests, die insbesondere Gedächtnis, Orientierung und visuo-konstruktive Fähigkeiten prüfen. Hierbei hat sich vor allem die MMSE etabliert, die in fünf bis zehn Minuten durchführbar ist. Bei Werten unter 25 besteht ein Demenzverdacht. Visuell-räumliche Fähigkeiten sowie das Vorliegen eines hirnorganischen Abbaus prüft der Uhrentest. Der Patient soll in einen Kreis die Ziffern einer Uhr eintragen. Bei V.a. Depression kann ein Depressionstest (z.B. GDS) durchgeführt werden. Hier finden Sie einen Depressionstest

Dr. med. Dipl.-Pharm. Bert Hanke
Dr. phil. Dipl.-Psych. Gernot Lämmler
Evangelisches Geriatriezentrum Berlin
Reinickendorfer Str. 61
13347 Berlin

Wir behandelten ein Ehepaar, bei dem der Mann an einer bislang nicht diagnostizierten mittelschweren Alzheimer-Demenz litt. Die Frau war körperlich gesund, jedoch mit der Versorgung ihres Mannes zunehmend überfordert. Trotz fehlender kausaler Therapie ermöglichte ihr die Diagnosestellung eine bessere Einschätzung der Situation und die Einsicht, dass eine Erkrankung vorliegt und nicht etwa fehlender Wille oder Boshaftigkeit des Ehemannes. Die Einschätzung der geistigen und körperlichen Defizite durch ein geriatrisches Assessment erlaubt eine gezielte Beratung und Unterstützung der Angehörigen. Individuell sollten der Pflegebedarf des Betroffenen ermittelt sowie die Belastung und Belastbarkeit der pflegenden Angehörigen abgeschätzt werden. Mögliche Ansatzpunkte für eine supportive medikamentöse Therapie sind der kognitive Abbau und ggf. Verhaltensstörungen wie die Tendenz zum Weglaufen, Tag-Nacht-Umkehr, Aggressivität etc.. Die weitere Versorgung muss eindeutig geklärt sein.


Kriterien für eine Demenz vom Alzheimer-Typ
·Schleichender Beginn mit progredientem Verlauf und allmählicher Verschlechterung
·Fehlen eines plötzlichen apoplektischen Beginns oder neurologischer Auffälligkeiten in der Vorphase der Erkrankung
·Ausschluss aller anderen spezifischen Ursachen einer Demenz durch Anamnese, körperlichen Befund und technische Zusatzuntersuchungen
Tabelle 1a: Kriterien für eine DAT nach DSM-III-R und ICD-10


Kriterien für eine VD
·Plötzlicher Beginn und schrittweise Verschlechterung mit fluktuierendem Verlauf
·Evtl. vorhandene Herdzeichen
·Zusätzliche Merkmale: Arterielle Hypertonie, Affektlabilität, vorübergehende Bewusstseinstrübung oder delirante Symptome, relativ guter Erhalt der Persönlichkeit
·Hinweis auf eine bedeutsame zerebrovaskuläre Erkrankung
Tabelle 1b: Kriterien für eine VD nach DSM-III-R und ICD-10 (gekürzte Fassung)

Kriterien für die Diagnose Demenz
Die Diagnose einer Demenz verlangt den Nachweis von Defiziten des Gedächtnisses, insbesondere der Verarbeitung neuer Informationen, sowie des Denkvermögens, die seit mindestens sechs Monaten bestehen. Es müssen mindestens Beeinträchtigungen in einem der folgenden Bereiche vorliegen:
Abstraktes Denken, Urteilsvermögen, höhere kortikale Funktionen (Aphasie, Apraxie, Agnosie oder räumlich-konstruktive Störung) oder Persönlichkeitsveränderungen. Die Symptomatik muss so ausgeprägt sein, dass sie Alltagstätigkeiten und soziale Beziehungen deutlich beeinträchtigt (Tab. 1a und b). Ein Delir als alleinige Ursache der Störungen muss ausgeschlossen sein.

Unterschiedliche Formen der Demenz und Differentialdiagnosen
Das häufigste primär neurodegenerative Demenz-Syndrom stellt mit bis zu 80 Prozent die Alzheimer-Demenz (DAT) dar. Sie ist gekennzeichnet durch eine generalisierte Atrophie der Hirnrinde mit temporaler Betonung. Mikroskopisch lassen sich senile Plaques und Alzheimer-Fibrillen darstellen. Biochemisch imponiert eine cholinerge Denervation des Neokortex. Als derzeit gesicherte Risikofaktoren gelten: hohes Lebensalter, Variante E4 von Apolipoprotein-E und eine mangelhafte Ausbildung. Ein inividuelles Risiko lässt sich jedoch nicht abschätzen. Vererbbare Ursachen haben eine sehr niedrige Prävalenz. Die DAT ist eine klinische Diagnose, die sich bei bis zu 80 Prozent der Patienten neuropathologisch bestätigt.
Für die vaskuläre Demenz (VD) mit einer Häufigkeit von bis zu 20 Prozent ist der Nachweis von angiopathischen Hirnläsionen charakteristisch. Bei der subkortikalen arteriosklerotischen Enzephalopathie (SAE) ähnelt das klinische Bild einem Parkinson-Syndrom. Kriterien für die Abgrenzung der Alzheimer Erkrankung von der vaskulären Demenz sind in Tab. 1 a und b abgebildet, wobei das klinische Bild eines schweren Demenz-Syndroms bei allen Demenzformen gleich aussieht. Hinweise auf die Genese ergeben sich aus dem klinischen Verlauf und den neurologischen Ausfällen.
Die Lewy-Körperchen-Demenz (DLK) imponiert klinisch durch deutliche Fluktuation der Hirnleistung, visuelle Halluzinationen und parkinsonähnliche Symptomatik mit hochgradiger Neuroleptikaempfindlichkeit. Die Betroffenen entwickeln bei geringen Dosen an Neuroleptika, die ihnen häufig aufgrund ihrer Halluzinationen verabreicht werden, ein rigid-akinetisches Syndrom.
Seltene Demenzformen kommen vor beim Hydrocephalus (Trias: Demenz, Urininkontinenz, parkinson-ähnliches Bild), der Pickschen Erkrankung mit vorwiegender Frontalhirnatrophie (Frontotemporale Demenz, progrediente unflüssige Aphasie, semantische Demenz), Prionenkrankheiten wie der Creutzfeldt-Jakob-Erkrankung, Parkinson-Krankheit, HIV, Epilepsie, Morbus Wilson, bei Multipler Sklerose, Neurosyphilis, Schilddrüsenerkrankungen, B12-Mangel, subduralem Hämatom, Alkoholismus und einigen anderen sehr seltenen Erkrankungen. Die wichtigsten Differentialdignosen bei Verdacht auf Demenz sind in Tab. 2 (S. 20) zusammengefasst.

Nichtmedikamentöse Behandlung der Demenz
Ein mechanistisches Gedächtnistraining verhindert den fortschreitenden Funktionsverlust nicht, sondern führt oft nur zu unnötiger Frustration. Im Frühstadium ist allerdings die Vermittlung einfacher Kompensationsmechanismen sinnvoll (z.B. Terminkalender). Wichtig ist die Sicherstellung einer anregenden, aber nicht aufregenden Umwelt sowie die Suche nach sinnvollen Alltagstätigkeiten, die trotz progredienter Erkrankung Erfolgserlebnisse gewährleisten. Dies reduziert zumindest die von den Angehörigen meist als besonders belastend erlebten psychischen Begleitsymptome. Ambulante Ergotherapie mit dem Schwerpunkt „Alltagskompetenz“ kann sinnvoll sein, bei Einschränkung der Mobilität auch Physiotherapie. Im Initialstadium ist u.U. psychotherapeutische Begleitung zum Aufbau funktionaler Bewältigungsstrategien indiziert.