Häufig verkannt tritt eine Osteoporose potentiell auch in jüngeren Jahren auf und stellt in Zusammenhang mit der Schwangerschaft und Stillzeit eine Sonderform dieser Erkrankung dar. Obwohl in der Literatur nur 80-100 Kasuistiken veröffentlicht worden sind und als geschätzte Zahl eine Inzidenz der schwangerschaftsassoziierten Osteoporose mit 0,4 auf 100.000 Frauen angegeben wird, existiert eine hohe Dunkelziffer, da lumboischalgieartige Beschwerden, begünstigt durch die steigende mechanische Belastung (Hyperlordose) im Schwangerschaftsverlauf, häufig als normale Begleiterscheinung fehlgedeutet werden. Heftige Rückenschmerzen im 3. Trimenon der Schwangerschaft oder postpartal können ein erstes Hinweiszeichen sein.
Definition und Epidemiologie der Osteoporose
Die Osteoporose wird definiert als systemische Skeletterkrankung, die durch eine niedrige Knochenmasse und eine Störung der Mikroarchitektur des Knochengewebes mit konsekutiv erhöhter Knochenbrüchigkeit und erhöhtem Frakturrisiko charakterisiert ist. Allein in der Bundesrepublik Deutschland wird die Zahl der Betroffenen auf 5-6 Mio. geschätzt, wobei Frauen 4 bis 5 mal häufiger als Männer betroffen sind. Die Diagnose wird meist erst nach einer Fraktur gestellt, die jede 3. Frau postmenopausal erleidet, sodass eine erhöhte Pflegebedürftigkeit der betroffenen Frauen mit massiver Einschränkung der Lebensqualität, aber auch der Lebenserwartung besteht [1-3]. Demographische Veränderungen in den Industriestaaten mit Veränderungen der Altersstruktur unterstreichen die Bedeutung des Krankheitsbildes mit den dazugehörigen wachsenden Behandlungskosten. Daher wurde die Osteoporose von der WHO in die Liste der 10 bedeutsamsten weltweit auftretenden Erkrankungen aufgenommen.
Nach WHO wird die Osteoporose durch eine Verminderung des T-scores im DXA-Verfahren („Dual-x-ray-absorptiometry“) um mehr als 2,5 Standardabweichungen mit und ohne Frakturen definiert. Häufig verkannt tritt eine Osteoporose aber potentiell auch in jüngeren Jahren auf und stellt in Zusammenhang mit der Schwangerschaft und Stillzeit eine Sonderform dieser Erkrankung dar. Obwohl in der Literatur nur 80-100 Kasuistiken veröffentlicht worden sind und als geschätzte Zahl eine Inzidenz der schwangerschaftsassoziierten Osteoporose mit 0,4 auf 100.000 Frauen angegeben wird, existiert eine hohe Dunkelziffer, da lumboischalgieartige Beschwerden, begünstigt durch die steigende mechanische Belastung (Hyperlordose) im Schwangerschaftsverlauf, häufig als normale Begleiterscheinung fehlgedeutet werden [4].
Knochenmetabolismus in Schwangerschaft und Stillzeit
Physiologisch bedingt die normale Schwangerschaft Veränderungen im Knochenmetabolismus. Insgesamt werden im Laufe einer voll ausgetragenen Schwangerschaft 30g Calcium von der Mutter an das Kind transferiert. Der Forderung der Mineralisation des fetalen Skeletts stehen in der Schwangerschaft osteoprotektive Faktoren der Mutter gegenüber. Ein Anstieg der Steroidhormone (Östrogene, Progesteron und Androgene) sollte einer negativen Stoffwechselbilanz entgegenwirken. Des weiteren wird ein Anstieg des 1,25-Dihydroxy-Vitamin D in der Schwangerschaft für die Verbesserung der intestinalen Calcium-Absorption verantwortlich gemacht [5].
Weitere potentielle mütterliche Mechanismen, um den Ca2+-Bedarf des Kindes zu kompensieren, liegen in einer Mobilisierung des Calciums aus dem maternalen Skelett oder einer renalen Konservierung. Allerdings wird eine Hypercalcurie und keine verstärkte renale Rückresorption des Ca2+ in der Schwangerschaft beobachtet [5-7]. Wäre der mütterliche Knochen die einzige verfügbare Calcium-Quelle, würde das mütterliche Skelett pro Schwangerschaft ungefähr 3% (30g/1000g) der Knochenmasse verlieren [5]. Auch während der Stillzeit ist der Knochenmetabolismus durch die zunehmende Milchproduktion Veränderungen unterworfen.
Der Calciumverlust des maternalen Skeletts ist hierbei jedoch aufgrund der variablen Stilldauer größeren Schwankungen als während der Schwangerschaft ausgesetzt. Bei einer Stillzeit von 6 Monaten würde das mütterliche Skelett schätzungsweise 4-6% an Mineralsubstanz verlieren, wenn keine anderen kompensatorischen Mechanismen existieren würden. Hierbei geht das Calcium direkt in die Muttermilch über und zwar in steigender Menge je nach Dauer der Stillzeit. Beispielsweise beträgt die Milchproduktion der Mutter im 3. Monat nach der Geburt 600ml/Tag (entsprechend 168mg Ca2+/Tag), während bereits im 6. Monat post partum mit 1 l Milchproduktion zu rechnen ist (entsprechend 280mg Ca2+/Tag) [5,8].
Symptome der Erkrankung
Typischerweise treten bei der schwangerschaftsassoziierten Osteoporose im letzten Trimenon, unter der Geburt oder in der frühen Postpartalphase heftige Rückenbeschwerden, gefolgt von Hüftgelenksschmerzen und seltener Sprunggelenksbeschwerden auf, insbesondere dann, wenn bereits eine Fraktur vorliegt [9]. Des weiteren stellen einige Patientinnen eine Abnahme der Körpergröße fest. Durch die zunehmende mechanische Belastung mit Fortschreiten der Schwangerschaft (Hyperlordose) werden die Beschwerdesymptomatik und das Frakturrisiko noch verstärkt. Da die Frauen oft nicht mehr in der Lage sind, ihre Kinder adäquat zu versorgen, resultieren psychische, soziale und partnerschaftliche Konflikte, gerade dann, wenn die richtige Diagnose ausbleibt oder zu spät gestellt wird.
Diagnostik der Erkrankung
Nach Erhebung einer ausführlichen Anamnese zur Erstellung eines potentiellen Risikoprofils folgt die körperliche Untersuchung, bei der insbesondere auf folgende klinische Zeichen zu achten ist: Vergrößerung des Finger-Boden-Abstandes, lokaler Druckschmerz über bestimmten Wirbelkörpern, Brustkyphose, Lendenlordose sowie das Tannenbaum-Phänomen. Apparativ zur Detektion von Osteoporosezeichen (Grund- und Deckplatteneinbrüche, Sinterungsfrakturen, Ausbildung von Fisch- und Keilwirbeln sowie Kompressionfrakturen) wird in der Schwangerschaft die Durchführung eines MRT-Bildes (Magnetresonanztomographie) dem konventionellen Röntgen gegenüber bevorzugt, da der Fetus hierbei keiner Strahlung exponiert wird.
Eine suffiziente Einschätzung des Frakturstatus ist auch mit dieser Methode hinreichend belegt [10-11]. Die Standardmethode der Osteodensitometrie ist das DXA-Verfahren (Dual-X-ray-absorptiometry). Hierbei wird der Knochen an der LWS, dem Schenkelhals, am Ganzkörper oder an Spezialregionen flächig abgebildet und das Messergebnis als Gewichtswert pro Flächeneinheit (g/cm2) angegeben. Die Messung basiert auf der Abschwächung eines Photonen- oder Röntgenstrahls durch den Hydroxyl-Apatit-Anteil des Knochens. Obwohl es hierbei im Verlauf einer Messung zu einer Strahlenbelastung des Feten von nur schätzungsweise 30µGy kommt, vergleichsweise mit 5% der Strahlung, die das Kind während einer Schwangerschaft durch allgemeine Umwelteinflüsse erfährt, existieren nur wenige longitudinale Studien mit kleinen Fallzahlen in der Schwangerschaft. Teilweise wird hierbei ein Verlust, Gewinn oder keine Veränderung in der Schwangerschaft aufgezeigt [12-18].
Seit einigen Jahren wird alternativ zur DXA-Untersuchung als röntgenstrahlfreie Methode die quantitative Ultrasonometrie (QUS) angewandt. Hierbei wird vornehmlich am Os calcaneus, aber auch an den Phalangen, die Ultraschall-Leitungsgeschwindigkeit (SOS, „Speed Of Sound“) und/oder die Breitbandultraschall-Abschwächung („Broadband Ultrasound Attenuation“, BUA) bzw. eine Kombination aus beiden (Stiffness, UBPI) gemessen. Es werden hierbei Ultraschallverfahren mit Wellenlängen zwischen 0,25-1,25 MHz eingesetzt [19-22]. In großen Studien wurde die Ebenbürtigkeit des Verfahrens zur individuellen Frakturvorhersage herausgestellt [23-26]. Die Methode ist daher auch in der Schwangerschaft anwendbar und ermöglicht eine hohe Compliance bei Schwangeren auch in Hinblick auf die Durchführung prospektiver Studien. Die Studienlage zeigt hierbei einheitliche Ergebnisse dahingehend, dass es vom 1. zum 3. Trimenon der normalen Schwangerschaft sowohl am Os calcaneus [27] als auch an den Phalangen [28-30] zu einer signifikanten Abnahme der Ultraschall-Leitungsgeschwindigkeit und Breitbandultraschall-Abschwächung kommt.
Auch wenn seit einigen Jahren sensitive und spezifische Knochenstoffwechselmarker, die die Dynamik des Knochenauf- und –abbaus reflektieren, existieren, sind diese nicht krankheitsspezifisch. Sie können für den Verlauf einer bereits vorliegenden schwangerschaftsassoziierten Osteoporose jedoch hilfreich sein. Laborchemisch zeigt sich während einer normalen Schwangerschaft folgendes Muster: Zu den Markern der Knochenneubildung gehören beispielsweise das Osteocalcin (2. Trimenon erniedrigt, 3. Trimenonerhöht), die alkalische Phosphatase (erhöht) und das Prokollagen I Carboxypeptid (1. u. 2. Trimenon erniedrigt, 3. Trimenon erhöht) . Zu den Markern der Knochenresorption zählen die Tartrat-resistente saure Phosphatase (3.Trimester erhöht) sowie die Hydroxyprolin- (keine Änderung oder erhöht), Pyridinolin- und Deoxypyridinolinausscheidung im Urin (3.Trimester erhöht).
Die Pyridinolin/Kreatinin-Ausscheidung steigt nach Studienergebnissen von 30,5 + 1,7 (1.Trimenon) auf 58,3 + 6,6 (am Termin). Auch die Deoxypyridinolin/Kreatinin-Ausscheidung stieg während der Schwangerschaft von 9,9 + 1,3 (1.Trimenon) auf 16,1 + 1,7 (am Termin) [7]. Tabelle 1 fasst die Veränderungen von Knochenstoffwechselmarkern in der Schwangerschaft zusammen.
Risikofaktoren, die eine Osteoporose bedingen und auch für die schwangerschaftsassoziierte Form von Bedeutung sind
Ein spezifisches Muster für das Auftreten der schwangerschaftsassoziierten Osteoporose ist bisher nicht erkennbar. Alle Erkrankungen und Prädispositionen, die zu einer sekundären Osteoporose führen, können auch in der Schwangerschaft einen potentiellen Kofaktor zur Entwicklung einer schwangerschaftsassoziierten Osteoporose darstellen. Hierzu zählen die genetische Disposition (positive Familienanamnese), endokrinologische Erkrankungen wie ein primärer bzw. sekundärer Hyperparathyreoidismus, die Osteomalazie und die Hyperthyreose, aber auch andere Erkrankungen wie die in jungen Jahren auftretende Anorexia nervosa, eine Osteogenesis imperfecta sowie gastrointestinale und hepatobiliäre Störungen können eine Osteoporose forcieren. Insbesondere kann aber auch eine chronische Medikamenteneinnahme von Heparin, Glucokortikoiden und Phenytoin zu einer Abnahme der Knochendichte führen.
Häufiger potentieller Risikofaktor in der Schwangerschaft ist die Gabe von Heparin, die aufgrund der Immobilisation bei vorzeitiger Wehentätigkeit und Cervixinsuffizienz erforderlich ist. Seltener sind eine bekannte Thrombophilie oder kardiovaskuläre Erkrankungen, bei denen eine Umstellung der teratogenen Cumarinderivate in der Schwangerschaft auf Heparin notwendig ist. Die Inzidenz einer schwangerschaftsassoziierten Osteoporose mit Frakturen unter Heparintherapie liegt bei 2,2%. Dieses erhöhte Auftreten basiert auf retrospektiven Daten von 184 Patientinnen mit einer mittleren Behandlungsdauer von 25 Wochen. 48 Frauen erhielten nicht plazentagängiges hochmolekulares Heparin in therapeutischer Dosierung (26.500 IU), während 136 Frauen eine low-dose Heparinisierung erhielten (16.500 IU) [31]. Die wichtigsten Risikofaktoren, die für die sekundären Formen der Osteoporose allgemein, aber auch für die Entwicklung der schwangerschaftsassoziierten Form mit verantwortlich sein können, sind in Tabelle 2 zusammengefasst.
Abb. 1: Konventionelles Röntgenbild der Brustwirbelsäule
Abb. 2a,b: MRT-Bild der LWS einer Patientin mit schwangerschaftsassoziierter Osteoporose (Keilwirbelbildung, Deckplatten- und Sinterungsfrakturen kommen zur Darstellung, rechts im Bild durch Pfeile gekennzeichnet)
Therapie und Prävention
Derzeit gibt es zu wenig Erfahrung, nur aufgrund der Anamnese vorherzusagen, welche Frau in der Schwangerschaft an einer Osteoporose erkranken wird. Eine primär verringerte „peak bone mass“ (maximale Knochenmasse, die sich zwischen dem 20. und 30. Lebensjahr ausbildet) sowie zahlreiche Risikokonstellationen nehmen Einfluss auf den Knochenstoffwechsel und die potentielle Entwicklung der Erkrankung. Präventiv stehen die knochenstoffwechselgesunde Ernährung, der „gesunde“ Lebensstil mit regelmäßiger körperlicher Aktivität / Sport und die Vermeidung von Noxen (z.B. Nikotin) im Vordergrund. Einige Autoren empfehlen die Einnahme von 1-2g Ca2+/die sowie die zusätzliche Applikation von Vitamin D (800IU), wenn Heparin in der Schwangerschaft gegeben wird [32].
Eine evidenzbasierte Prophylaxe mit Vitamin D und Calcium bei Immobilisation z. B. im Rahmen vorzeitiger Wehentätigkeit existiert nicht. Ebenso muss jede Therapie beim Auftreten der schwangerschaftsassoziierten Osteoporose individuell entschieden werden. Ein standardisiertes Therapieregime existiert ebenfalls nicht. Sollte die richtige Diagnose der Erkrankung bereits während der Schwangerschaft gestellt werden, kann unter Umständen eine vorzeitige Terminierung der Schwangerschaft durch eine elektive Sectio erforderlich sein. Da in den wenigen longitudinal existierenden Studien während der Stillzeit eine erneute Abnahme der Knochendichte aufgrund der zunehmenden Milchproduktion detektiert wurde, sollte jede erkrankte Patientin primär abstillen [33-34]. Neben physikalischen Maßnahmen ist nach unseren Erfahrungen eine hochdosierte Vitamin D- und Calcium-Zufuhr (800IU Vitamin D und 2g Calcium pro Tag) angezeigt.
Bei schwerer Erkrankung wurden gute Erfahrungen mit Bisphosphonaten (Ibandronat, Alendronat, Risedronat) gemacht. Allerdings ist hierbei zu betonen, dass alle moderneren Medikamente der Osteoporosetherapie (Bisphosphonate, selektive Östrogenrezeptormodulatoren, rekombinantes humanes Parathormon, Strontiumsalze) nur für die postmenopausale Patientin zugelassen sind. Es handelt sich bei der Anwendung dieser Präparate bei jungen, an schwangerschaftsassoziierter Osteoporose erkrankten Frauen somit um eine „off-label-use“-Therapie.
Bei der Bisphosphonatbehandlung ist beispielsweise ein möglicher Depoteffekt zu konstatieren, da diese Substanzen in neu gebildetem Knochen eingelagert werden und im Rahmen eines üblichen Remodeling wieder freigesetzt werden können. Daher kann niemand derzeit mit absoluter Gewissheit potentielle Auswirkungen des Medikamentes auf einen frühkindlichen, aber auch später auftretenden Gesundheitsschaden in einer nachfolgenden Schwangerschaft vorhersagen. Eine Bisphosphonattherapie muss aber in jedem Fall unter einer wirkungsvollen Antikonzeption durchgeführt werden.
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