Der Zusammenhang zwischen Diabetes und kardiovaskulären Folgeerkrankungen ist hinreichend belegt, mit anhaltender Diabetes-Dauer werden jedoch auch Auge und Niere immer stärker in Mitleidenschaft gezogen – und hier werden Schäden meist erst in fortgeschrittenen Stadien diagnostiziert. Im Fall der Retinopathie bedeutet dies jedes Jahr für mindestens 6.000 Diabetiker in Deutschland die Erblindung. Eine noch laufende Studie fokussiert erstmals Retinopathie und Nephropathie bei Diabetes als primäre Endpunkte: das DIRECT-Studienprogramm untersucht, in wieweit der AT1-Rezeptorblocker Candesartan bei normotonen oder behandelten hypertonen Typ-I- und Typ-II-Diabetikern eine Retinopathie verhindern oder verzögern sowie die Inzidenz der Mikroalbuminurie reduzieren kann.

„Linksherzhypertrophie, Mikroalbuminurie und Retinopathie verursachen lange Zeit keine Beschwerden“, so Privatdozent Dr. Friedhelm Späh, Krefeld, auf einem „Meet the Expert“-Gespräch im Rahmen des diesjährigen Kardiologen-Kongresses in Mannheim. Die diastolische Herzinsuffizienz beispielsweise sei anfangs kaum zu erfassen. „Erst wenn der Patient eine systolische Herzinsuffizienz mit Luftnot und schlechter Ejektionsfraktion entwickelt hat, erfolgen Diagnose und Therapie, also zu einem Zeitpunkt, zu dem bereits irreversible Organschäden eingetreten sind.“

Ähnlich verhält es sich auch bei der diabetischen Retinopathie, die 25-35% aller Diabetiker im Verlauf ihrer Erkrankung entwickeln: am Augenhintergrund bilden sich Mikroaneurysmen, eine verminderte Durchblutung mit Sauerstoffmangel führt zu Neovaskularisationen an der Netzhaut, die leicht bluten können. Diese Veränderungen entwickeln sich fast immer, bevor ein Sehverlust auftritt. Für die Retinopathie, die bei 15% der betroffenen Typ-1-Diabetiker und bei 30% der betroffenen Typ-II-Diabetiker zur Erblindung führt, so Späh, gelten die Dauer der Diabetes-Erkrankung, ein HbA1c-Wert höher als 7 und das Vorliegen einer systolischen Hypertonie als wichtigste Risikofaktoren. Beim Typ-II-Diabetes spielen auch das Alter und ein erhöhter Body Mass Index eine Rolle für das Entstehen bzw. die Progression einer Retinopathie. Das bedeutet, so Späh, dass allein die Senkung des systolischen Blutdrucks bereits den Verlauf der Retinopathie verzögern kann.

Eine Nephropathie entwickeln 40% aller Diabetiker, hier ist die Mikroalbuminurie Symptom einer bereits massiven Nierenschädigung. „Für Kardiologen wird auch die Niere immer wichtiger, denn mittlerweile wird die Mikroalbuminurie als Risikofaktor mit dem LDL-Cholesterin-Wert gleichgesetzt“, so Späh. Verglichen mit Betablockern reduzieren ACE-Hemmer und Sartane bei gleicher Blutdrucksenkung die Apoplex-Inzidenz um 40%, Sartane verzögern nachweislich die Diabetes-Induktion und die Entwicklung einer Nephropathie, so Späh. Diese organprotektiven Wirkungen müssen besonders beim Diabetiker genutzt werden: Candesartan in der Dosis 32 mg ist in 14 europäischen Ländern zur Behandlung einer Hypertonie zugelassen, in klinischen Studien werden sogar Dosierungen von 128 mg eingesetzt: „In dieser hohen Dosierung lässt sich zwar die Blutdrucksenkung nicht weiter steigern, doch die Niere profitiert nachgewiesenermaßen von dem hohen Candesartan-Spiegel.“


DIRECT-Studienprogramm




DIRECT ist das erste Studienprogramm, das als primären Endpunkt die diabetische Retinopathie untersucht. Unabhängig von der Blutdrucksenkung soll die organprotektive Wirkung von Candesartan an Augen und Nieren überprüft werden. 5231 Patienten aus 30 Ländern wurden in 3 placebokontrollierte Studienarme randomisiert – mit bzw. ohne Retinopathie, jedoch alle Arme ohne Mikroalbuminurie (Abb. 1). Erste Ergebnisse werden im September 2008 auf dem EASD in Rom erwartet.
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Quelle: „Meet the Expert“ mit PD Dr. Friedhelm Späh, auf der DGK-Frühjahrstagung, Mannheim, 28.3.2008