Bei der Behandlung akut psychotisch-agitierter Patienten kommt es vor allem auf eine zuverlässige und einschätzbare Symptomkontrolle an. In dieser kritischen Situation ist aber auch eine behutsame Deeskalation notwendig, um die für die Erhaltungstherapie und Prophylaxe erforderliche enge therapeutische Allianz zwischen behandelndem Arzt und seinem Patienten aufbauen zu können. Darauf wies PD Dr. Wolfgang Schreiber, Mainkofen, auf dem Symposium „Psychiatrische Therapie-Optionen 2003“ hin. Davon profitieren auch bipolare Patienten mit manischen oder gemischten Episoden. Neue Daten belegen, dass unter einer Monotherapie mit Olanzapin nur halb so viele bipolare Patienten eine erneute manische Episode erleiden wie unter Lithium.
Die klassischen Neuroleptika stoßen in der Akuttherapie in mehrfacher Hinsicht an ihre Grenzen. Eine frühzeitige Traumatisierung durch extrapyramidalmotorische Störungen, insbesondere Akathisien, bewirkt eine negative „Outcome-Kaskade“. Diese Patienten sind sozial und beruflich kaum reintegrierbar und verursachen durch häufige Rehospitalisierungen hohe Krankheitskosten. Olanzapin fördert demgegenüber durch eine Verringerung der Negativsymptomatik und des desorganisierten Denkens die Alltagskompetenz und gibt den Patienten auf diese Weise wieder Hoffnung und Perspektive. Dies schlägt sich in einem höheren Prozentsatz von Patienten mit eigenem Einkommen und einer besseren subjektiven Lebensqualität nieder (1).
Die Patienten, so Schreiber, können wieder klar denken und soziale Kontakte aufbauen. Die Besserung funktioneller Komponenten, so Prof. Michael Krausz, Hamburg, ist besonders wichtig, da die Patienten durch eine hohe psychiatrische Komorbidität und Substanzmissbrauch vielfältig beeinträchtigt sind.
„Bereits die erste Dosis muss wirken“
Mit der VeloTabTM Schmelztablette kommt Olanzapin den Wünschen an eine schnell wirksame Therapie entgegen. So wird nach Schreibers Erfahrungen die Schmelztablette auch von Patienten akzeptiert, die sonst eine orale Medikation verweigern. Dank der zuverlässigen und einschätzbaren Symptomkontrolle sowie der guten Verträglichkeit von Olanzapin können auch agitierte Patienten mit einer schnellen initialen Dosissteigerung in den ersten vier Tagen schnell und sanft beruhigt werden. Das sog. RIDE-Schema (Rapid Initial Dose Escalation) wurde in einer randomisierten doppelblinden Studie bei 148 Patienten mit dem UCP-Schema (Usual Clinical Practice) mit einer langsamen Dosistitration verglichen. Die RIDE-Gruppe erhielt in den ersten beiden Behandlungstagen 20 - 40 mg/d Olanzapin sowie am dritten und vierten Tag 20 - 30 mg/d Olanzapin. In der Vergleichsgruppe wurden initial 10 mg/d Olanzapin sowie ein- oder zweimal 2 mg/d Lorazepam in den ersten vier Tagen verabreicht. Vom fünften bis siebten Tag wurden alle Patienten mit 5 - 20 mg/d Olanzapin bis zur Entlassung aus der Klinik behandelt.
Die RIDE-Gruppe verzeichnete vom zweiten bis zum siebten Tag eine signifikant schnellere Besserung auf der PANSS-Excited Component Scale. Die Verträglichkeit – Sedierung und motorische Effekte – und Therapietreue (RIDE: 86,1%; UCP: 86,8%) war bei beiden Gruppen vergleichbar gut. Die höheren initialen Dosen führten bei den RIDE-Patienten dazu, dass sie nachfolgend geringere Olanzapin-Dosen als die UCP-Gruppe benötigten, so dass die durchschnittliche Tagesdosis in den ersten sieben Tagen sogar tendenziell geringer war (RIDE: Ø 16,56 mg/d; UCP: Ø 17,46 mg/d).
Überlegenheit von Olanzapin in der Prävention manischer Episoden
Lithium gilt in der Langzeit-Prävention manischer Episoden seit Jahrzehnten als Goldstandard. Der hohe Stellenwert von Olanzapin auch bei dieser Patientenpopulation wird für PD Dr. Andreas Erfurth, Münster, durch eine neue Langzeitstudie mit 431 Patienten erhärtet, nach der unter Olanzapin nach einem Jahr mit 14,3% signifikant weniger Patienten eine neue manische Episode erlitten als unter Lithium (28 Prozent, p < 0,001). Bei mindestens 25% der Patienten aus der Studiengruppe verlängerte sich der Zeitraum unter der Einnahme von Olanzapin bis zu einer neuen manischen Episode signifikant (380 Tage vs. 212 Tage, p = 0,001). Auch dauerte es unter Olanzapin signifikant länger als unter Lithium, bis die Medikation vorzeitig abgesetzt wurde (303 Tage vs. 207 Tage, p = 0,017).
Diese bessere Stabilisierung schlug sich auch in einer signifikant niedrigeren Rate unvorhergesehener Hospitalisierungen (Olanzapin 14,3%; Lithium 22,9%, p=0,026) nieder. Der Anteil der Patienten, die eine neue depressive Episode erlitten, war in beiden Gruppen vergleichbar (Olanzapin: 16,1%; Lithium: 15,4%, p=0,895) (2, 3).
Hinweis auf neuroprotektive Eigenschaften
PD Dr. Dieter Braus, Mannheim, demonstrierte, wie mit den Möglichkeiten der modernen Bildgebung die Wirkungen von modernen Antipsychotika auf die „neuronalen Landkarten“ im ZNS nachgewiesen werden können. Es gibt Anzeichen dafür, dass moderne Antipsychotika auch langfristig auf molekularer Ebene einen günstigen Effekt auf die Plastizität des Gehirns haben. So besitzt Olanzapin nicht nur eine restaurierende Wirkung auf die gestörte Stoffwechsel- und Neurotransmitteraktivität im präfrontalen Kortex. Die Verbesserung der Neuroplastizität des ZNS geht auf der Mikroebene offenbar noch weiter. Ein Langzeitvergleich über zwei Jahre zwischen Olanzapin (Zyprexa®) und Haloperidol zeigt, dass die quantitative Abnahme kortikaler Substanz unter Haloperidol bei den mit Olanzapin behandelten Patienten aufgehalten werden konnte. Diese zur Publikation eingereichte Studie belegt für Braus damit erstmals auch mögliche neuroprotektive Eigenschaften von Olanzapin.
Quellenhinweise:
(1) PD. Dr. med. Wolfgang Schreiber, Zuverlässige Symptomkontrolle in der Therapie der Schizophrenie - was leisten moderne Antipsychotika?, im Rahmen des Symposiums „Psychiatrische Therapie-Optionen 2003 - Schizophrenie und bipolare Erkrankungen - Neues aus Diagnostik und Therapie“, Lissabon 21. - 23. Februar und 28. - 30. März 2003
(2) PD. Dr. med. Andreas Erfurth, Bipolare Erkrankungen: Neues aus Diagnostik und stimmungsstabilisierender Therapie, im Rahmen des Symposiums „Psychiatrische Therapie-Optionen 2003 - Schizophrenie und bipolare Erkrankungen - Neues aus Diagnostik und Therapie“, Lissabon 21. - 23.
Februar und 28. - 30. März 2003
(3) M. Tohen et al., Olanzapine versus Lithium in Relapse Prevention in Bipolar Disorder: A Randomized Double-blind Controlled 12-month Clinical Trial,
präsentiert auf der „Third European Stanley Foundation Conference on Bipolar Disorder“ in Freiburg, 2002
Quelle: Symposium der Lilly Deutschland GmbH „Psychiatrische Therapie-Optionen 2003 - Schizophrenie und bipolare Erkrankungen - Neues aus Diagnostik und Therapie“, Lissabon 21. - 23. Februar und 28. - 30. März 2003
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