Die Diagnostik und Therapie chronischer Darmerkrankungen ist vor allem für niedergelassene Allgemeinmediziner, Internisten und Praktiker nicht selten eine Herausforderung. Das liegt insbesondere daran, dass Darmerkrankungen sich oft über unspezifische Beschwerden bemerkbar machen oder auch lange Zeit asymptomatisch verlaufen können. In besonderer Weise gilt das für die Sprue, wie Professor Dr. Dr. Detlev Schuppan, Erlangen, beim II. Gastroenterologischen Seminar der Falk Foundation e.V. in Lüneburg betonte.
Die einheimische Sprue oder auch die Zöliakie des Kindesalters hat nach Schuppan in den vergangenen Jahren zunehmend Aufmerksamkeit erhalten. Sie induziert als Gluten-sensitive Enteropathie eine charakteristische Entzündung des Dünndarms mit variablem Verlust an Darmzotten. Durch die Verminderung der resorbierenden Darmoberfläche können Symptome wie Diarrhoe, Meteorismus und Bauchschmerzen sowie ein Mangel an Nährstoffen, Vitaminen und Spurenelementen resultieren. Es kann bei schwerem Verlauf auch zur Malabsorption und insbesondere zur Eisenmangelanämie kommen sowie bei Kindern zu Minderwuchs und zu psychiatrischen und neurologischen Störungen.
Rund zehn Mal häufiger ist nach Schuppan eine atypische oder eine klinisch zunächst stumme Sprue, die sich erst in späteren Lebensjahren manifestiert. Die Erkrankung verläuft dann mit geringerer Symptomatik oder ohne die klassischen Beschwerden und sie kann mit einer sekundären Autoimmunität assoziiert sein. „Das ist problematisch, weil die Sprue dann oft nicht richtig diagnostiziert und folglich keine zielgerichtete Therapie eingeleitet wird“, berichtete der Mediziner. Vor allem bei Kindern, die häufig über Bauchschmerzen klagen, die relativ klein sind und möglicherweise Lernstörungen aufweisen, ist nach seinen Worten unbedingt auch an die Möglichkeit einer Zöliakie zu denken. Wegen der engen Assoziation zu bestimmten Autoimmunerkran-kungen sei zudem ein spezielles Screening auf eine Sprue indiziert bei einem Typ 1-Diabetes, einer Autoimmunthyreoiditis, einer Dermatitis herpetiformis, einer Eisenmangelanämie und generell bei einer Osteoporose, bei Infertilität, Kleinwuchs, einem Down- oder Turner-Syndrom und bei neurologischen Störungen unklarer Genese. „Wir gehen davon aus, dass sogar 5-10% der Migräne-Patienten eine Sprue aufweisen“, erklärte Schuppan bei dem Seminar der Falk Foundation e.V.
Prävalenz wird noch unterschätzt
Weltweit liegt die Prävalenz der klassischen symptomatischen Sprue bei 1:1.000 bis 1:4000. Orientiert man sich aber an Antikörpertests, so ist nach den Worten des Erlanger Mediziners für einige Länder Europas sogar mit einer Prävalenz von 0,9% für die atypische Sprue zu rechnen. Belegt ist diese hohe Rate für Italien, in Deutschland sind die Zahlen nach Schuppan etwas niedriger, gerechnet wird mit einer Prävalenz von 1:500.
Die Erkrankung entwickelt sich auf dem Boden einer starken genetischen Prädisposition, wobei praktisch alle Patienten die Histokompatibilitätsantigene HLA-DQ2 oder HLA-DQ8 tragen, was jedoch andererseits auch bei rund 25% der Bevölkerung der Fall ist. Es müssen somit weitere prädisponierende Gene mit geringer Dominanz vorhanden sein, diese aber sind bislang nicht bekannt.
Strikt Gluten-freie Diät ist die Therapie der Wahl
Diagnostiziert wird die Sprue durch Biopsien aus dem tiefen Duodenum, durch den Nachweis entsprechender Antikörper und durch die Besserung der Beschwerden und der Laborwerte durch eine strikt Gluten-freie Kost. Diese ist nach Schuppan zugleich therapeutisch das Mittel der Wahl. Die Nahrung darf somit keine Kleberproteine des Weizens oder verwandter Getreide wie Dinkel, Gerste oder Roggen enthalten. Proteine von Mais, Hirse oder von nicht mit Gluten kontaminiertem Hafer können von den Patienten aber problemlos verzehrt werden. Allerdings ist eine streng glutenfreie Ernährung laut Schuppan schwer durchzuhalten, weshalb derzeit intensiv an alternativen Therapieformen geforscht wird wie etwa der Zerstörung oder Blockierung antigener Glutenepitope oder einer Toleranzinduktion gegen die Kleberproteine.
Step-down bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen?
An der Entwicklung neuer Therapiestrategien wird auch bei den chronisch entzündlichen Darmerkrankungen gearbeitet, wie in Lüneburg deutlich wurde. Hier geht es nach Professor Dr. Martin Zeitz, Berlin, vor allem um die Frage, ob nicht langfristig bessere Therapieerfolge durch eine aggressivere Behandlungsstrategie zu erzielen sind. So gibt es nach Zeitz Befürworter einer Step-down-Therapie, bei der schon frühzeitig mit einem hochwirksamen Steroid oder besser noch einem Immunsuppressivum wie dem Azathioprin (Azafalk®) behandelt wird, in der Vorstellung, dadurch eine Mukosaheilung erwirken zu können. Die Aggressivität der Behandlung wird anschließend zurückgenommen und die Medikation auf milder wirksame Therapeutika umgestellt.
Bei geringgradiger Erkrankung macht eine solche Strategie wenig Sinn, doch bei moderater und bei ausgeprägter Entzündungsaktivität kann durchaus ein solches Vorgehen diskutiert werden, wie beim II. Lüneburger Gastroenterologischen Seminar dargelegt wurde.
Die Seminarreihe soll sich, so die Vorstellungen von Professor Dr. Paul Georg Lankisch, Lüneburg, als feste Fortbildungsveranstaltung zu gastroenterologischen Themen etablieren. „Es kommt uns dabei nicht nur auf neue wissenschaftliche Inhalte an, sondern direkt auf deren Auswirkung in Klinik und Praxis“, erklärte der Mediziner. Die Tagung, die derzeit alle zwei Jahre stattfindet, soll deshalb stets nur solche Themen behandeln, in denen entscheidende Fortschritte mit entsprechendem Praxisbezug in den jeweiligen Vorjahren gemacht wurden.
Quelle: Falk Seminar; II. Lüneburger Gastroenterologisches Seminar vom 20.-22. Juni 2003 in Lüneburg
Veranstalter: Falk Foundation e.V.
