Therapie von Colitis ulcerosa und Morbus Crohn: eine Frage des Alters
Chronisch entzündliche Darmerkrankungen können in jedem Alter auftreten. Bei 20-30 Prozent der Patienten wird die Diagnose Colitis ulcerosa oder Morbus Crohn noch vor dem 20. Lebensjahr, bei 15 Prozent der Patienten erst jenseits des 65. Lebensjahrs gestellt. Viele Patienten befinden sich mitten in der Familienplanung. Auf dem internationalen Falk Symposium 168 „Chronisch entzündliche Darmerkrankungen in verschiedenen Altersgruppen“, zu dem sich über 1.000 Gastroenterologen aus aller Welt in Madrid trafen, wurde deutlich: Das Alter des Patienten kann nicht nur Einfluss auf Verlauf, Schweregrad und Komplikationen des Krankheitsbildes haben, sondern beeinflusst wesentlich auch die Wahl des Therapieregimes. Aufgeräumt wurde auch mit der lange gehegten Vermutung, dass Kinder auf Therapien besser ansprechen. Entscheidend für den Behandlungserfolg sind vielmehr die Dauer der Erkrankung und die Begleitmedikation.
Chronisch entzündliche Darmerkrankungen sind durch zwei Manifestationsgipfel gekennzeichnet: der erste zwischen dem 15. und 35. Lebensjahr, ein zweiter, kleinerer, jenseits des 50. Lebensjahres. Bei der Colitis ulcerosa entscheidet das Alter der Erstmanifestation maßgeblich über Schweregrad und Verlauf der Erkrankung. Während bei bis zu 70 Prozent der Kinder zum Zeitpunkt der Diagnosestellung bereits eine Pancolitis vorliegt, ist dies im Erwachsenenalter nur bei 20 bis 30 Prozent der Fall, erläuterte Dr. Arie Levine, Israel. Anders beim Morbus Crohn, bei dem der vergleichbare Krankheitsverlauf altersunabhängig ist. Strikturen finden sich zum Zeitpunkt der Erstmanifestation bei 14,7 Prozent der Kinder und 14,3 Prozent der Erwachsenen, Fisteln bei 12 bzw. 19,7 Prozent.
Bei älteren Patienten mit Colitis ulcerosa können grundsätzlich alle therapeutischen Optionen eingesetzt werden, betonte Prof. Dr. David G. Binion, Pennsylvania. Das Problem: In vielen Studien sind jedoch nur Patienten zwischen 18 und 60 Jahren eingeschlossen. Das gilt jedoch nicht für Aminosalizylate wie Mesalazin. „Hier gab es auch in den Zulassungsstudien keine Altersbegrenzung nach oben“, betonte Binion. Sie sind auch bei älteren Patienten mit leichter bis mäßiger Colitis ulcerosa effektiv und werden gut vertragen. Das gilt auch für Azathioprin, das Medikament der ersten Wahl in der Erhaltungstherapie bei schweren Verläufen. Dagegen gehen Kortikosteroide im Alter mit einem höheren Risiko für Komplikationen einher.
Keine Übertherapie bei Morbus Crohn
In der Therapie des mäßig schweren Morbus Crohn sprach sich Prof. Dr. Simon Bar-Meir, Israel, klar für die Step-up-Therapie aus. Mit einer Top-down-Therapie wäre aus seiner Sicht die überwiegende Mehrzahl der Patienten übertherapiert, mit einem hohen Nebenwirkungsrisiko. „Der natürliche Verlauf des Morbus Crohn ist meist leicht. Die Daten zur Top-Down-Therapie sind noch ungenügend“, fasste er zusammen. Er verwies auf die Empfehlungen der ECCO (European Crohn`s and Colitis Organisation), die als Therapie der Wahl Budesonid (9 mg täglich) oder systemische Steroide empfiehlt. Antibiotika werden dagegen außer bei septischen Infekten nicht empfohlen. Die überlegene Verträglichkeit von Budesonid bei Erwachsenen mit leichtem bis mäßigem Morbus Crohn konnte er in einer Studie zeigen, die Budesonid mit Prednison verglich. Die Patienten erhielten zur Induktion randomisiert und doppelblind über acht Wochen entweder täglich 9 mg Budesonid (n=100) oder Prednison (n=101) beginnend mit täglich 40 mg und ausschleichend ab der zweiten Woche bis täglich 5 mg. Die Responderraten waren mit 51 und 52 Prozent vergleichbar. Signifikant war jedoch der Unterschied in der Verträglichkeit. So lag der Anteil der Responder ohne Nebenwirkungen unter Budesonid mit 33 Prozent signifikant höher als unter Prednison (13,8 Prozent).
Budesonid zur Remissionsinduktion für Kinder: am Anfang hoch dosieren
Aktuell konnte nun auch für Kinder mit Morbus Crohn gezeigt werden, dass sich Budesonid für die Remissionsinduktion eignet, vorausgesetzt die Dosierung stimmt. Entscheidend ist ein Therapiebeginn mit täglich 12 mg Budesonid, wie eine randomisierte, plazebokontrollierte Doppelblindstudie zeigte. Bei insgesamt 70 Kindern mit leichtem bis mäßigen Morbus Crohn (PCDAI *> 12,5 und ≤ 40) wurden zwei zehnwöchige Regimes miteinander verglichen: Budesonid in der Standarddosis von 9 mg pro Tag über sieben Wochen, gefolgt von 6 mg Budesonid über weitere drei Wochen (n=35) gegenüber Budesonid 12 mg pro Tag über vier Wochen, gefolgt von 9 mg und 6 mg Budesonid über jeweils drei Wochen (n=35). Unter beiden Regimes wurde eine Verbesserung des PCDAI erreicht mit klarem Vorteil für die höher dosierte Therapie (-10,8 versus -14,2). Die Remissionsrate am Ende der Therapie lag unter der 12-mg-Gabe mit 65,7 Prozent deutlich höher als unter der Standardtherapie mit 42,9 Prozent (p=0,054). Auch die Zeit bis zur Remission war kürzer (17 versus 28 Tage). Eine statistisch signifikante Reduktion von CRP als Entzündungsmarker wurde nur unter der 12-mg-Induktion erreicht. Wichtig: Auch unter der hochdosierten Induktionstherapie kam es nicht zu einem Anstieg steroidspezifischer Nebenwirkungen.
Hohes Risiko bei frühem Manifestationsalter: kolorektales Karzinom
Chronisch entzündliche Dickdarmerkrankungen treiben das Risiko für ein Kolonkarzinom in die Höhe, im Mittel um das Sechsfache. Besonders groß ist die Gefahr bei einer ausgedehnten Colitis ulcerosa, die über viele Jahre besteht. „Und das betrifft gerade die Kinder. Junge Patienten mit Kolitis haben ein hohes Lebenszeitrisiko für ein kolorektales Karzinom“, betonte Dr. Matt Rutter, Großbritannien. Die kumulative Inzidenz für ein Kolonkarzinom liegt innerhalb von 30 Jahren bei 20 Prozent. Es gilt daher, die Möglichkeiten der Chemoprävention optimal zu nutzen. Gut belegt ist die Wirksamkeit von 5-Aminosalizylsäure, die antiinflammatorisch und antineoplastisch wirkt. Eine Metaanalyse belegt: Konsequent eingenommen reduziert sie das Risiko für ein kolorektales Karzinom um 40 bis 50 Prozent im Vergleich zur unregelmäßigen Einnahme. Die höchste Evidenz liegt laut Rutter für Mesalazin vor. Dabei kommt es entscheidend auf die Dosis an. Tagesdosen von 1,2 g sind sowohl niedrigeren Mesalazin-Tagesdosen, als auch Sulfasalzin (> 2g/Tag) klar überlegen (OR 0,85 versus 0,19).
Kinderwunsch realisieren - trotz CED
Ein Kinderwunsch lässt sich auch bei Männern und Frauen mit CED häufig ohne Probleme realisieren. Die Fertilität von Frauen und Männern ist bei der Mehrzahl der Patienten nicht beeinträchtigt. „Eine Schwangerschaft sollte aber möglichst in einer inaktiven Krankheitsphase geplant werden“, betonte Prof. Dr. Axel Dignass, Frankfurt. Denn dann ist das Risiko hinsichtlich Frühgeburt oder Abort im Vergleich zur Normalbevölkerung nicht erhöht. Anders während einer aktiven Krankheitsphase. Nur bei 54 Prozent der Morbus-Crohn- und bei 65 Prozent der Colitis-ulcerosa-Patientinnen verlaufen die Schwangerschaften normal, wenn sie in einer Entzündungsphase beginnen. Im Bedarfsfall können die Patientinnen mit 5-ASA-Derivaten, Budesonid und systemischen Kortikosteroiden behandelt werden. Diese Wirkstoffe gelten als sicher, auch während der Stillzeit. Eine notwendige Erhaltungstherapie mit Azathioprin sollte laut Dignass auch während der Schwangerschaft durchgeführt werden. Dagegen gab es eine klare Absage für Methotrexat: MTX ist absolut kontraindiziert, und zwar für Männer und Frauen bereits im Vorfeld der Schwangerschaft. Dignass empfahl MTX drei bis zwölf Monate vor einer geplanten Schwangerschaft abzusetzen.
*Pediatric crohns disease activity index
Quelle: Falk Symposium 168, IBD in Different Age Groups, 27.-28. März 2009 in Madrid
