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Die chronisch-obstruktive Lungenerkrankung weist als weit unterschätzte Volkskrankheit einen traurigen Rekord auf: Epidemiologen rechnen damit, dass die COPD vom sechsten Platz der Liste der relevanten Erkrankungen mit Todesfolge in Deutschland schon in einigen Jahren auf den dritten Platz aufsteigen wird (Weisbuch Lunge 2000). Die Deutsche Atemwegsliga empfiehlt bei Schweregrad II der COPD – bei fehlender Besserung – zur Behandlung mit Beta-2-Sympathomimetika und/oder Anticholinergika den Einsatz von Theophyllin.
Doch wie sieht es in der täglichen Praxis aus? Theophyllin spielt in der Therapie der chronisch-obstruktiven Atemwegerkrankung (COPD) neben Betamimetika und Anticholinergika nach wie vor eine wichtige Rolle. Dr. Thomas Hausen, Facharzt für Allgemein- und Sportmedizin aus Essen, steht Rede und Antwort zum Thema "Praktische Theophyllintherapie".
Wie sehen Sie, aus Sicht der täglichen Praxis, den Stellenwert der Theophylline in der COPD-Therapie?
In der Therapie der COPD haben Theophylline nach wie vor ihren Stellenwert behalten. Meiner Meinung nach besteht kein Zweifel daran, es ab Schweregrad II alternativ mit einem Theophyllin zu versuchen. Generell sollte man zuerst langwirksame Betamimetika oder Anticholinergika einsetzen und erst dann Theophyllin, da die Inhalation bei vielen Patienten besser wirkt. Allerdings gibt es einige Patienten, die mit einem Spray schlecht klar kommen, für die ist die Option einer oralen Therapie sehr wichtig.
Laut einer in den Leitlinien zitierten Studie von Kirsten et al. (Chest.104, 1101-07, 1993) profitieren etwa 50% der Patienten mit chronisch obstruktiver Atemwegerkrankung von einer Theophyllintherapie. Wie sind Ihre Erfahrungen?
Theophyllin ist eine sehr sinnvolle Therapieoption, die man immer in seine differentialtherapeutischen Überlegungen mit einbeziehen sollte. Die Therapie mit inhalativen Glucocorticoiden enttäuscht bei COPD. Ein positiver Effekt ist nur bei häufigen Exazerbationen zu erzielen. Theophyllin hingegen führt oftmals zu einem verminderten Dyspnoe-Empfinden und erhöht somit die Belastungstoleranz des Patienten – die Gründe für diese Effekte sind bislang nicht belegt, vermutet wird ein verbesserter Wirkungsgrad der Atemmuskulatur. Bei der Wahl eines qualitativ guten Theophyllin-Retardpräparates profitieren erfahrungsgemäß viele der COPD-Patienten.
Welche Qualitätskriterien sollte ein effizientes Theophyllin-Präparat aufweisen?
Ganz entscheidend ist die hochwertige Galenik der Retardform, die eine reproduzierbare Konzentration garantiert. Anforderungen an ein optimales Theophyllinpräparat:
* ph-Wert-unabhängige Wirkstofffreisetzung
* Gleichmäßige und vollständige Resorption (> 90%)
* Geringe Peak Through-Fluktuation (PTF): Optimale Theophyllin-Retardpräparate weisen bei zweimal täglicher Gabe mittlere Peak-Throug-Fluktuationen von maximal 50% auf. Bei täglicher Einmalgabe sollte die PTF 100% nicht überschreiten.
* Lange Plateauzeiten, die eine langsame Freisetzung und damit eine langsame Resorption gewährleisten
* Verschiedene Wirkstärken der verfügbaren Darreichungsformen
Theophyllin wird normalerweise vom Magen bis zum Enddarm schnell und vollständig resorbiert. Nur eine gute Galenik garantiert eine gleichmäßige und langsame Aufnahme und damit auch gleichmäßige Serumspiegel. Eine zu schnelle Freisetzung des wasserlöslichen Theophyllins führt zu hohen Konzentrationsspitzen, die der Patient als Kopfschmerz zu spüren bekommt.
COPD-Therapie – welche Theophyllin-Dosierung sollte angestrebt werden?
Der behandelnde Arzt wird immer mit einer niedrigen Dosis, z.B. einer halben Tablette Tromphyllin® retard 600 – oder in einer ähnlichen Dosierung – beginnen. Nach ein paar Tagen kann dann die Dosis auf z.B. 600 mg erhöht werden, das richtet sich nach Körpergewicht und Größe des Patienten sowie nach der Frage, ob er Raucher oder Nichtraucher ist und eventuell an Herzinsuffizienz oder Leberzirrhose leidet. Heutzutage wird eine Dosierung von 11-13 mg/kg KG bei Nichtrauchern bzw. 18 mg/kg KG bei Rauchern angestrebt. Verschiedene Wirkstärken der verfügbaren Darreichungsform sowie eine teilbare Retardformulierung (wie z.B. Tromphyllin® retard 300/600) erleichtern die individuelle Dosierung. Bei teilbaren Retardformulierungen ist es wichtig, dass die Retardierung und damit die gleichmäßige Wirkstofffreisetzung auch nach der Teilung gewährleistet ist.
Um eine gute Compliance zu erreichen, wäre die Einmalgabe pro Tag ideal, doch das sollte der Arzt mit dem Patienten in Ruhe besprechen. Ganz wichtig ist im Vorfeld immer die Frage: „Vertragen Sie auch abends Kaffee, ohne Schlafprobleme zu bekommen?“ Wenn ja, kann der Patient bedenkenlos seine Medikation abends einnehmen. Die Einnahmezeiten sollten möglichst so gelegt werden, dass die Spitze des Wirkspiegels identisch ist mit dem Zeitpunkt, an dem der Patient die meisten Beschwerden hat.
Theophyllin in der Langzeittherapie – was ist hier zu beachten?
Wie bei allen anderen Langzeittherapien muss auch der Effekt einer Theophyllin-Langzeittherapie von Zeit zu Zeit überprüft werden. Folgende Kriterien sollten unbedingt in eine Beurteilung einfließen: Subjektives Empfinden des Patienten, klinische Symptomatologie sowie ein kontrollierter Auslassversuch. Es kann bei letzterem durchaus vorkommen, dass der Patient eine Verschlechterung angibt, ohne dass man klinisch messbar etwas nachweisen kann – auch für diesen Patienten ist die Therapie-Fortsetzung mit Theophyllin indiziert.
Dr. Thomas Hausen, Essen: „Bei der Wahl eines qualitativ hochwertigen Theophyllin-Retardpräparates, das gleichbleibende Freisetzung und Absorption garantiert, profitieren erfahrungsgemäß viele der COPD-Patienten“.
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