Dermatosen: Mono- und Kombinationstherapien mit topischen Steroiden unverzichtbar
Nach wie vor sind topische Kortikoide bei der Behandlung atopischer Ekzeme die Mittel der l. Wahl. Bei der Behandlung von akuten und chronischen entzündlichen Hauterkrankungen können sie zukünftig vom Arzt noch gezielter und sicherer eingesetzt werden als bisher. Der Grund: Eine Expertenkommission der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft erarbeitete auf wissenschaftlicher Grundlage eine Leitlinie - den Therapeutischen Index (TIX) - für die acht am häufigsten verordneten topischen Kortikosteroide. Der TIX drückt dabei, wie Professor Alexander Kapp, Direktor der Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Venerologie der Medizinischen Hochschule Hannover in Weimar betonte, das Verhältnis von erwünschten zu unerwünschten Wirkungen aus.
Je besser ein topisches Steroid wirkt und je geringer seine Nebenwirkungen sind, desto größer ist der TIX. Diese Kenntnisse verbessern die Therapie der Hauterkrankungen und können gleichzeitig dazu beitragen, die noch immer weitverbreitete Kortisonangst abzubauen.
Acht topische Kortikoide im Vergleich
Von der Expertenkommission wurde Betamethasonvalerat, Clobetasolpropionat, Hydrocortison, Hydrocortisonbutyrat, Mometasonfuroat, Methylprednisolonaceponat, Prednicarbat und Triamcinolonaeetonid untersucht, für die Beurteilung der Wirkung wurden die Kriterien der Vasokonstriktion und die Wirksamkeit bei atopischer Dermatitis im Vergleich zu anderen Glukokortikoiden herangezogen. Für die unerwünschten Wirkungen wurden Hautatrophie, Suppression der Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse (HNNR) und das allergene Potential untersucht. Die untersuchten Präparate wurden dabei, wie Professor Kapp ausführte, in zwei Kategorien gegliedert. In der ersten Kategorie mit einem TIX von l bis <2 wurden diejenigen topischen Kortikoide zusammengefasst, bei denen das Verhältnis von erwünschten Wirkungen zu unerwünschten etwa ausgeglichen ist. Hierzu zählen: Hydrocortison < Triamcinolonacetonid < Betamethasonvalerat < Hydrocortisonbutyrat < Clobetasolpropionat. Die zweite Kategorie umfasst Präparate, bei denen die erwünschten im Verhältnis zu den unerwünschten Wirkungen deutlich überwiegen. Hierzu zählen Mometasonfüroat, Methylprednisolonaceponat und Prednicarbat.
Bester „Therapeutischer Index" (TIX) für Momethasonfuroat
Der TIX zeigt, dass moderne innovative topische Glukokortikoide bei sehr guter Wirkung ein hohes Sicherheitspotential aufweisen. Ein Beispiel hierfür ist Momethasonfuroat (Ecural®). Es weist neben einer guten antiphlogistischen Potenz nur eine geringe Atrophogenität auf. Das konnte durch Langzeitstudien von 12 Monaten belegt werden. Die gefürchteten Systemeffekte sind bei Momethasonfuroat bei sachgemäßer Anwendung ebenfalls auszuschließen. Aufgrund seines hervorragenden Wirkungs-/Nebenwirkungsprofils wurde Momethasonfuroat deshalb von der Expertengruppe der DDG mit dem höchsten TIX ausgezeichnet. Es eignet sich, wie Professor Kapp ausführte, für die Kurz- und Langzeittherapie bei schwach bis mittelstark ausgeprägten Ekzemen und sonstigen kortikoidsensitiven und mäßig kortikoidsensitiven Dermatosen. Besonders hervorzuheben, so sagte Kapp, ist die Möglichkeit der Anwendung bei Kleinkindern. Hier ist Momethasonfuroat, wie die Expertengruppe der DDG in ihrer Leitlinie herausstellte, besonders geeignet. Im Gesichtsbereich hingegen sollte, wie bei allen Vergleichspräparaten auch, die Indikation streng gestellt werden. Beim superinfizierten atopischen Ekzem oder auch bei schweren Hautmykosen reichen häufig Monopräparate zu Behandlungsbeginn allein nicht aus. Hier sind Kombinationspräparate erforderlich, die aber aufgrund ihrer starken Wirkung nur für eine relativ kurze Zeit eingesetzt werden sollten.
Therapie bei bakteriell superinfizierten Dermatosen
Bei den Superinfektionen besitzt das Bakterium Staphylococcus aureus eine besondere Bedeutung. Während sich die Kortikoide in ihrer Wirkung und Nebenwirkung bei den Kombinationspräparaten nur geringfügig unterscheiden - eine Ausnahme bildet hier das Hydrocortison wegen seiner unzureichenden Wirkung - unterscheiden sich die lokal wirkenden Antibiotika zum Teil erheblich. Zu den wirkungsvollsten Präparaten gehört, wie Professor Peter Eisner, Direktor der Hautklinik der Friedrich Schiller Universität Jena ausführte, die Kombination mit Gentamicin, das unter dem Namen Diprogenta® im Handel ist. Gentamicin ist ein lokal wirkendes Antibiotikum, das gegen Staphylococcus aureus und gramnegative Bakterien wirksam ist. Es deckt die ganze Palette des möglichen Bakterienspektrums ab. Neben Gentamicin gibt es weitere Kombinationen, z.B. mit Neomycin, Fusidinsäure und Tetracyclinen. Neomycin ist ausschließlich grampositiv wirksam, also gegen Staphylococcus aureus, nicht aber gegen die seltener auftretenden gramnegativen Bakterien. Die Kombination Fucidine plus wurde vom Hersteller im Dezember letzten Jahres vom Markt genommen. Neben Fusidinsäure enthielt Fucidine plus als Kortikoid Hydrokortison. Bei dieser Entscheidung mag die schwache Wirkung des Hydrokortisons möglicherweise eine Rolle gespielt haben. Die Kombination von einem Kortikoid mit Tetracyclinen hat heute nur noch wenig Bedeutung. Der Grund liegt in der Resistenzsituation der Tetracycline. Bei den Antibiotika spielen neben der Resistenzrate die unerwünschten Wirkungen eine besondere Rolle. Da Neomycin ein bekanntes Kontaktallergen ist, raten die Dermatologen, wie Professor Eisner ausführte, von einer Therapie mit diesem Wirkstoff ab. Bei Kombinationspräparaten mit Gentamicin hingegen werden nur in ganz seltenen Fällen Sensibilisierungen beobachtet. Es wird deshalb von den Dermatologen als Therapie der l. Wahl empfohlen. Da aber Kombinationspräparate in der Regel stark wirkende topische Kortikoide enthalten, sollte ihre Anwendungsdauer, auf ein bis zwei Wochen begrenzt werden. Danach ist die Therapie des atopischen Ekzems, soweit erforderlich, mit einem Monopräparat mit hohem TIX wie Momethasonfuroat fortzusetzen.
Behandlung der Hautmykosen
Bei schweren entzündlichen Hautmykosen ist der Einsatz von Kombinationspräparaten, d.h. kortikoidhaltiger Antimykotika, indiziert. Hierdurch werden sowohl die kutanen Entzündungsreaktionen rasch beseitigt, als auch die Pilzausbreitung wirksam bekämpft. Ebenso wie bei der Therapie der bakteriellen Superinfektionen sollte diese Therapie aber nur kurzfristig erfolgen. Für die Therapie der Hautmykosen ist deshalb ein Kombinationspräparat mit einem antimyzetischen Breitsprektrum zu wählen. Ein Beispiel hierfür ist Lotricomb®, ein Kombinationspräparat aus dem topischen Kortikoid Betamethason-dipropionat und dem breitwirkenden Antimycotikum Clotrimazol. Hierbei stellt Clotrimazol, wie Professor Isaak Effendy von der Hautklinik des Städtischen Klinikums Bielefeld ausführte, den Goldstandard bei den topischen Antimykotika dar.
