So sollte es „ablaufen“ – Aktueller Überblick zu Epidemiologe, Ätiologie, Diagnostik und Therapie des Benignen Prostatasyndroms

Obstruktive und irritative Symptome im höheren Lebensalter sind wohl so alt wie die Menschheit selbst – und spätestens in der Antike hat man nachweislich begonnen, sich zu überlegen, wie dem Leidenden geholfen werden könnte. Heute steht dem Urologen ein breites Armentarium bei der Behandlung der Benignen Prostatahyperplasie als Ursache des Benignen Prostatasyndroms zur Verfügung. Vor dem Therapiebeginn steht jedoch die Diagnostik, die der dominierenden Symptomatik folgend unterschiedlich invasive Maßnahmen vorsieht.

Epidemiologie und Einteilung des Benignen Prostatasyndroms nach führenden Symptomen

Nicht jede Vergrößerung des Drüsenanteils der Prostata, Benigne Prostatahyperplasie (BPH) genannt, ist mit dem Benignen Prostatasyndrom (BPS) gleichzusetzen. Während die physiologischerweise ab dem 40. Lebensjahr makroskopisch auftretende BPH mit fortschreitendem Alter zunimmt und mit 85 Jahren nahezu 90% der Männer betrifft, sind dadurch verursachte Beschwerden deutlich seltener. Etwa die Hälfte der BPH-Patienten leidet unter obstruktiv-irritativen Beschwerden, so genannten „lower urinary tract symptoms“ (LUTS), die den Patienten letztlich zum Urologen führen [1]. Dabei korreliert das Ausmaß der Symptomatik nicht mit dem der BPH, allgemein muss bei einer Drüsengröße von über 40ml aber mit einem dreifach erhöhten Risiko für die Entwicklung von LUTS gerechnet werden [Jacobson]. Unabhängig von LUTS kann die BPH mit einer Blasenauslassobstruktion (BOO) einhergehen, was in bestimmten Situationen akut zu Harnverhaltungen, bei unbehandelter BOO zur chronischen Harnretention mit entsprechenden Folgeerscheinungen wie Überlaufinkontinenz oder Rückstau in den oberen Harntrakt (siehe Abb. 1) führen kann. Bereits bei einer moderaten Prostatavergrößerung von 30ml ist das Risiko verdreifacht, einen akuten Harnverhalt zu erleiden [3]. Die Entstehung von schweren Komplikationen wie die Bildung von Harnblasensteinen, rezidivierenden Harnwegsinfektionen oder Nierenversagen ist heute selten [1].



Abb. 1: Einflussstauung des oberen Harntrakts bei ausgeprägter Prostatahyperplasie im Ausscheidungsurogramm


Ätiologie des Benignen Prostatasyndroms

Hormonale Veränderungen, sowohl in der Prostatadrüsenzelle als auch im Stroma, werden für das Wachstum der Prostata und die damit einhergehenden lokalen Veränderungen im Blasen(auslass)bereich verantwortlich gemacht. Diese mit fortschreitendem Lebensalter zunehmenden Prozesse sind noch nicht im Detail geklärt, jedoch gilt die herausragende Bedeutung von Dihydrotestosteron dabei als bewiesen. Auch eine Affektion der α-adrenergen Rezeptoren scheint auf diese Weise hervorgerufen zu werden, was zusammen mit dem allgemeinen Prostatadrüsenwachstum – insbesondere in der die Harnröhre umgebenden Transitionalzone der Prostata – zu einer Verlangsamung des Harnflusses führt [4]. Die aus der anatomischen Harnröhreneinengung resultierende funktionelle Blasenauslassobstruktion führt letztlich zu Umbauprozessen im Bereich der Harnblasenmuskulatur, die hypertrophiert. Zum einen ist damit die abnehmende Compliance mit Restharnbildung erklärbar, zum anderen die oft entstehende Überaktivität des Detrusors, die zu den typischen irritativen Symptomen des BPS, Pollakisurie, Nykturie, Blasenfüllungsgefühl und Dysurie, führt [1].


Diagnostik des Benignen Prostatasyndroms

Der diagnostische Algorithmus des Benignen Prostatasyndroms sieht zunächst nicht-invasive Maßnahmen vor, ehe in einigen Fällen durchaus auch Zystomanometrie oder Urethrozystoskopie die Diagnostik sinnvoll ergänzen können. Neben der detailierten urologischen Anamnese des Patienten und der Erhebung von Symptomenscores, wie etwa dem internationalen Prostatasymptomenscore (IPSS) (siehe Abb. 2), zählt die körperliche Untersuchung des Patienten mit besonderem Augenmerk auf dem Urogenitaltrakt zu den Basisuntersuchungen beim BPS [Oelke]. Im Vordergrund steht dabei die digital-rektale Palpation der Prostata, in deren Rahmen eine makroskopische Prostatavergrößerung und deren Ausmaß von einer fortgeschrittenen Karzinomerkrankung der Prostata differentialdiagnostisch separiert werden kann. In diesem Zusammenhang kann bei entsprechender Lebenserwartung auch die Messung des PSA-Wertes sinnvoll sein, wenn dies im Falle eines erhöhten Wertes entsprechende Konsequenzen nach sich ziehen würde [1].





Abb. 2: Der Internationale Prostata-Symptomen-Score gibt einen guten Eindruck von der Erkrankungsschwere des Patienten wieder und kann leicht erhoben werden.

Erst bei fortgeschrittenerer Symptomatik (IPSS≥8, Komplikationen durch Blasenentleerungsstörungen) sehen die Leitlinien der Europäischen (EAU) und Amerikanischen Gesellschaften für Urologie (AUA) weitergehende diagnostische Maßnahmen wie die sonographische Ermittlung des Restharnvolumens sowie die Beurteilung des oberen Harntrakts vor. Dasselbe gilt für die Ermittlung des so genannten Uroflows, der eine Aufzeichnung des Harnflussvolumens über die Miktionszeit darstellt [1]. Diese Untersuchung dient u.a. der differentialdiagnostischen Unterscheidung der Obstruktionsursache, eine Therapiefestlegung allein auf dem Boden des Maximalflusses ist dagegen schwierig, in aller Regel bedürfen Patienten mit einem Qmax<10ml/s im weiteren Verlauf jedoch einer operativen Behandlung [5]. Vor Beginn einer transurethralen Therapie der BPH wird in bestimmten Fällen eine Zystomanometrie empfohlen, insbesondere dann, wenn bei LUTS eine Blasenauslassobstruktion vermutet wird, jedoch die absolute Operationsindikation durch typische Komplikationen der Blasenentleerungsstörung fehlt. Hier kann die urodynamische Untersuchung insbesondere zur Erfolgskontrolle nach Desobstruktion herangezogen werden [6]. Ähnliches gilt für die Urethrozystoskopie, die zum einen differentialdiagnostische Bedeutung, etwa bei der Abgrenzung der BPH zu Harnröhrenstrikturen, hat, zum anderen bei im transrektalen Ultraschall sehr kleiner Drüse einen obstruktiven Mittellappen nachweisen kann.


Therapeutischer Algorithmus des Benignen Prostatasyndroms

In der Therapie von LUTS und Blasenauslassobstruktion steht heute ein umfangreiches Repertoire von Maßnahmen zur Verfügung. Das Ausmaß der subjektiven Symptomatik (objektivierbar durch den IPSS), das ermittelte Restharnvolumen und auftretende Komplikationen einer fortgeschrittenen, lange bestehenden subvesikalen Obstruktion sind aktuell die besten vorhandenen Parameter für die Wahl der geeigneten Behandlung. Die Tabelle macht, basierend auf den Leitlinien der großen internationalen urologischen Gesellschaften EAU und AUA, den Versuch einer Einordnung der verschiedenen Therapieregimes.





Tabelle 1: Therapieindikationen und -formen bei Benignem Prostatasyndrom


Watchful Waiting: Behandlung des BPS durch Änderung des Gesundheitsverhaltens

Ein Großteil insbesondere jüngerer Patienten mit LUTS klagt zu Beginn nur über milde Symptomatik (IPPS<7). Diese Betroffenen eignen sich hervorragend für einen konservativen Therapieansatz („watchful waiting“), bei dem besonderes Augenmerk auf eine Aufklärung des Patienten über seine Erkrankung und Verhaltensweisen, die zur Erleichterung der Beschwerden führen, gelegt wird. Dazu gehört etwa Blasentraining unter Tolerierung des Miktionsreizes zur Erhöhung der Blasenkapazität oder das Vermeiden von koffein- oder alkoholhaltigen Getränken. In einer großen prospektiven Studie erreichten 64% der Patienten über einen Zeitraum von fünf Jahren unter watchful waiting eine zufrieden stellende Symptomkontrolle [7].


Medikamentöse Therapie vermeidet operative Maßnahmen oder kann sie verzögern

Wünscht der Patient eine medikamentöse Therapie oder sind die subjektiven obstruktiv-irritativen Beschwerden schwerwiegender (IPSS≥8), so stehen heute eine Reihe gut wirksamer und verträglicher α-Blocker zur Verfügung. Diese scheinen neueren Untersuchungen zufolge den LUTS vornehmlich über den Angriff an α-adrenergen Neurozeptoren und an glatter Muskulatur des Beckenbodens entgegenzuwirken. Die Wirkung auf die α-adrenergen Rezeptoren der prostatischen Harnröhre und des Blasenauslasses mit der Folge einer Herabsetzung des Blasenauslasswiderstands ist dagegen nur gering [8]. Tamsulosin bewirkte in einer Behandlungsstudie Verbesserungen des IPSS in 50% und der maximalen Harnflussrate in 40%, was bei der Mehrzahl der korrekt eingeschlossenen Patienten über einen Zeitraum von mindestens vier Jahren ausreichende Beschwerdebesserung brachte [9, 10].

Während die Therapie mit α-Blockern lediglich zu einer Symptomreduktion beiträgt, können 5-α-Reduktase-Hemmer durch Entzug von Dihydrotestosteron – des Wachstumsmotors der Prostatadrüsenzellen – auch zu einer relevanten Größenreduktion der Prostata führen. Drüsenvolumenreduktionen bis 25% innerhalb eines Jahres (Cave Prostatakarzinom-Vorsorge: dadurch kann der PSA-Wert ebenfalls um 50% abnehmen!) machen Finasterid v.a. bei großen Drüsen zu einem sinnvollen Medikament in Kombination mit α-Blockern. Bei Drüsenvolumen unter 40ml ist die Wirkung von 5-α-Reduktase-Hemmer auf irritative Symptomatik und den Harnfluss vernachlässigbar [11]. Zu beachten ist jedoch insbesondere beim jüngeren Patienten die Wirkung der Dihydrotestosteron-Reduktion auf Libido und erektile Funktion.

Nur eine untergeordnete Rolle in der medikamentösen Behandlung des BPS spielen heute dagegen Phytotherapeutika wie Kürbis- oder Brennesselextrakte, deren bei leichtgradiger Symptomatik durchaus vorhandene Wirkung auf antiinflammatorische und immunmodulierende Prozesse zurückgeführt wird. In prospektiven Studien konnte allerdings für keines der zahlreichen Präparate bislang eine statistisch signifikante Reduktion der Blasenauslassobstruktion festgestellt werden, was diese Substanzklasse eher unter medizinhistorischen Gesichtspunkten als typische Beispiele mittelalterlicher Klostermedizin interessant erscheinen lässt.


Interventionelle Therapie: transurethrale Elektroresektion der Prostata nach wie vor Standard

Wenn die medikamentöse Therapie versagt oder es akut zur Manifestation einer Blasenauslassobstruktion – beispielsweise durch rezidivierende Harnverhalte auf dem Boden einer ausgeprägten BPH – kommt, ist die Zeit für eine ablative Intervention gekommen. Vom Altertum bis in das letzte Jahrhundert hinein war die Katheterisierung – zu Beginn mit Schilf, später mit Metallkathetern – die einzige Möglichkeit, eine ausgeprägte Blasenauslassobstruktion zu beheben und damit die als Spätfolge drohende, zum Tode führende, Urämie zu verhindern. Seit Erfindung der Endoskopie machte man sich ab 1910, Vorreiter war H. Young in den USA, an die Entwicklung eines Punchtrokars, mit dessen Hilfe aus der Prostata eine ausreichend weite Loge herausgestanzt werden konnte [12]. Nachdem in Europa lange Zeit nur eine schmale Rinne transurethral gebildet worden war und man sich ansonsten mehr auf die offene Adenomektomie konzentriert hatte, waren es nach dem Zweiten Weltkrieg W. Mauermayer und W. Staehler, die von Deutschland ausgehend die moderne transurethrale Elektroresektion der Prostata voranbrachten. Diese wirksame, aber durchaus schwer zu erlernende Therapieform der BPH war aufgrund ihrer Komplexizität auch ein wesentlicher Grund zur Emanzipation vieler Urologischer Abteilungen von ihren chirurgischen Mutterkliniken [12].




Abb. 3: Die transurethrale Resektion der Prostata ist eine anspruchsvolle, aber wirkungsvolle Methode der subvesikalen Desobstruktion (Bilder aus Hofmann: Endoskopische Urologie, Springer 2004)


Noch heute ist die transurethrale Elektroresektion der Prostata (TURP, siehe Abb. 3) Therapie der Wahl bei operationsfähigen Patienten mit subjektiv ausgeprägten LUTS (IPPS>19) bzw. bei absoluten Operationsindikationen wie rezidivierenden Harnwegsinfektionen, Blasensteinbildung oder Überlaufinkontinenz [1]. In aller Regel (Ausnahme: Herzschrittmacherversorgung) gut mit monopolarem Strom durchführbar, zählen ausgeprägte Zerebralsklerosen und Psychosen, in deren Rahmen die typische Einschwemmung hypotoner Spülflüssigkeit zu besonders schwerem TURP-Syndrom führen kann, sowie nicht pausierbare bzw. auf andere Antikoagulantien umstellbare Markumartherapie zu den Kontraindikationen [13]. Ferner sollte bei umfangreichen Blasendivertikeln und großen Blasensteinen, die transurethral nur schwer zu beheben sind, auf die TURP verzichtet werden. Hier sollte an eine transvesikale Adenomektomie gedacht werden.
Die transvesikale Adenomektomie (TVA) der Prostata gilt bei Volumen über 100ml als Methode der Wahl. Mit ihr lassen sich bei diesem Patientenkollektiv unter vermindertem Risiko für ein TURP-Syndrom mit Herz-Kreislauf-Störungen, Sehstörungen und Verwirrtheitszuständen, die intensivmedizinisch behandlungsbedürftig werden können, das Restharnvolumen sowie der maximale Harnfluss stärker positiv beeinfluss, als mit der TURP. Dies wird jedoch mit einem im Vergleich dazu etwas erhöhten Risiko einer postoperativen Belastungsinkontinenz (10% vs. 3%) sowie einer retrograden Ejakulation (80% vs. 60%) erkauft [14].
Versuche, die Elektroresektion der Prostata durch andere, weniger invasive Maßnahmen zu ersetzen, sind in den letzten Jahrzehnten immer wieder fehlgeschlagen. Als ernstzunehmende Alternative hat sich bislang lediglich die Laservaporisation der Prostata, etwa durch Greenlight-Laser bei kleineren Drüsen oder Holmium-Enukleation bei größeren Drüsen zum Ersatz der TVA, erwiesen. Von diesen Methoden, die auf der Kostenseite und auch von der Lernkurve her deutlich aufwändiger sind, profitieren insbesondere Risikopatienten. Dagegen konnten sich diverse Mikrowellen-, Ultraschall- oder Nadelablationen nicht durchsetzen und dienen wie letztere oder der prostatische Harnröhrenstent nur in der palliativen Situation bei nicht operationsfähigem Patienten als akzeptierte Methoden [1, 13].


Fazit
Das Benigne Prostatasyndrom zählt zu den häufigsten Erkrankungen älterer Männer mit steter Zunahme im hohen Lebensalter. Nicht in allen Fällen sind medikamentöse oder gar operative Maßnahmen erforderlich, zumindest in der ersten Erkrankungsphase kann der Beginn der Therapie durch Änderungen des Lebensstils hinausgezögert werden. Kommt es zu Komplikationen wie Harnsteinbildung oder Einflussstauung des oberen Harntrakts ist jedoch auf jeden Fall eine operative Behandlung indiziert.


Dr. Wolfgang Otto
Klinik und Poliklinik für Urologie der Universität Regensburg
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Telefon: 0941-782-3522
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Email: wolfgang.otto@klinik.uni-regensburg.de



Summary
Epidemiology, etiology, diagnostics and treatment of benign prostate syndrom

Benign prostate syndrom (BPS) is one of the most frequent diseases in elderly men. We reviewed the actual knowledge of epidemiology, etiology, diagnostics and treatment of BPS.

Key words: benign prostate syndrom, lower urinary tract symptoms, bladder outlet obstruction, α-blockers, transurethral resection

Literaturverzeichnis
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[3] Kirby, R.S.: The natural history of benign prostatic hyperplasia: what have we learned in the last decade? Urology. 2000;56:3-6
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