Nach der neuen IHS-Klassifikation werden in einer neu definierten Gruppe die Trigemino-autonomen Kopfschmerzen (TAK) zusammengefasst [1]. Alle Kopfschmerzsyndrome dieser Gruppe haben zwei Dinge gemeinsam: die meist kurzdauernden Schmerzattacken und die fakultativ vorhandenen autonomen Begleitsymptome [2]. Die autonomen Begleitsymptome wie Lakrimation, konjunktivale Injektion, Rhinorrhoe, nasale Kongestion und Lidschwellung treten streng ipsilateral zum Schmerz auf [3] und fehlen in nur 3% der Fälle.
Nach dem aktuellen Wissensstand gehören zu den trigemino-autonomen Kopfschmerzen [1, 4]:
• der episodische und chronische Clusterkopfschmerz (CK)
• die episodische und chronische paroxysmale Hemikranie (CPH)
• das SUNCT-Syndrom (short-lasting unilateral neuralgiform headache with conjunctival injection and tearing).
Sie unterscheiden sich in Dauer, Frequenz, Rhythmik und Intensität der Schmerzattacken, autonome Begleitsymptome treten mehr oder weniger stark ausgeprägt auf [2]. Die pathophysiolgischen Zusammenhänge werden derzeit intensiv untersucht [5-7]. Es sind dies auch die einzigen Kopfschmerzsyndrome, bei denen auch in den IHS-Kriterien eine Wirkung von Indometacin beschrieben wurde [1].
Im Folgenden wird auf die klinische Symptomatik, Epidemiologie, Pathophysiologie und die Therapie vom Clusterkopfschmerz (CK), der paroxysmale Hemikranie (CPH), und des SUNCT-Syndroms eingegangen.
Episodischer und chronischer Cluster Kopfschmerz
Klinisches Bild
Von allen primären Kopfschmerzen ist der Cluster-Kopfschmerz am einfachsten zu diagnostizieren. Trotzdem erfolgen die Diagnosestellung meist viel zu spät und die Therapie oft halbherzig. Das Wort Cluster kommt aus dem Englischen (Haufen) und beschreibt eine der eindrucksvollsten Eigenschaften dieses Syndroms: Bei der überwiegend vorkommenden episodischen Form des CK (80%) werden symptomatische Perioden (7 Tage bis 1 Jahr, meist 4-12 Wochen), von symptomfreien Zeitspannen unterschiedlicher Länge (mindestens 2 Wochen, meist wenige Monate) unterbrochen. Während der aktiven Phase (sog. bout) treten kurze, gruppenartig gehäufte Attacken (ein bis achtmal täglich) auf, welche durch Triggerfaktoren wie Alkohol, Nitroglycerin, Histamin oder Stress auslösbar sind. In der individuell unterschiedlich langen inaktiven Phase besteht eine komplette Beschwerdefreiheit ohne Triggerbarkeit einzelner Attacken. Bei der selteneren chronischen Verlaufsform (<20% aller Cluster-Kopfschmerzsyndrome) lassen sich keine aktiven oder inaktiven Phasen mehr abgrenzen. In bis zu 12 % kann eine primär episodische in eine chronische Verlaufsform übergehen, primär chronische Verlaufsformen machen etwa 15% des Syndroms aus.
Die Kopfschmerzen sind streng einseitig (78%) und wechseln nur sehr selten die Seite. Klassischerweise sind sie frontoorbital lokalisiert und strahlen gelegentlich zu Stirn, Kiefer, Rachen, Ohr, Nacken oder Schulter aus. Einzelne Attacken haben eine extreme Intensität, dauern zwischen 30 und 180 Minuten und zeigen häufig eine circadiane Verteilung. Im Gegensatz zur Migräne empfinden Patienten mit Clusterkopfschmerzen während der Schmerzattacken einen ausgeprägten Bewegungsdrang (pacing around) oder schaukeln mit dem Oberkörper (rocking). Ein Teil der Patienten berichtet innerhalb der aktiven Periode über einen zwischen den Attacken persistierenden Hintergrundschmerz. Selten können visuelle Auren vor den Attacken vorkommen. Der Schmerz ist obligat von autonomen Symptomen wie Lacrimation, Chemosis, Rhinorrhoe, einem inkompletten Horner-Syndrom mit Miosis und Ptosis, konjunktivaler Injektion und Gesichts- und/oder Stirnschwitzen begleitet. Eine tabellarische Übersicht der IHS-Kriterien für den Cluster Kopfschmerz findet sich in Tabelle 1.
Tab. 1: IHS-Kriterien für den Cluster-Kopfschmerz [1].
Epidemiologie
Die Prävalenz des Cluster Kopfschmerzes liegt zwischen 0,1%-0,9%. Das Verhältnis von Männer zu Frauen liegt bei 3:1. Vererbungsfaktoren sind bislang nicht bekannt, es wird jedoch eine familiäre Belastung von ca. 2-7% angenommen. Der Kopfschmerz beginnt im Mittel mit 28-30 Jahren, kann aber in jedem Lebensalter beginnen. Im Regelfall leiden bis zu 80% der Patienten nach 15 Jahren noch immer an Cluster-Episoden. Allerdings remittiert der Schmerz bei einigen Patienten in höherem Alter. In bis zu 12% geht eine primär episodische in eine chronische Verlaufsform über, seltener ist dies auch vice versa beschrieben.
Ätiologie und Pathogenese
Die genauen pathophysiologischen Zusammenhänge sind derzeit noch unklar. Trotzdem sind inzwischen einige Teile des Puzzles bekannt: Für die typische Klinik der TAKs mit Kopfschmerzen und autonomen Begleitsymptomen wird die Aktivierung des kaudalen nozizeptiven trigeminalen Kernkomplexes im Hirnstamm verantwortlich gemacht, welcher über einen trigemino-autonomen Reflexbogen die parasympathischen oberen salivatorischen Kerngebiet stimuliert. Dies bewirkt eine Erhöhung der regionalen intra- und eventuell extracraniellen cerebralen Durchblutung durch Änderung des Gefäßtonus, eine Steigerung der Tränensekretion, Rhinorrhoe und das meist inkomplette Horner-Syndrom mit Miosis und Ptosis. Welche Faktoren im Einzelnen zur Stimulation des trigeminalen Systems führen und diese Kaskade auslösen, ist nicht bekannt.
Neben der circadianen Verteilung der Schmerzattacken gilt als weiterer Hinweis auf das Vorliegen einer biologischen Rhythmusstörung das gehäufte Auftreten von Cluster Episoden im Frühjahr und Herbst (circanuale Bindung) sowie Störungen der circadianen Ausschüttung vieler Hormone einschließlich Melatonin.
Hierzu passend zeigte die funktionelle Bildgebung mittels PET eine spezifischeAktivierung des Hypothalamus während der Cluster Kopfschmerzattacke. Neuere morphometrische Untersuchungen konnten im selben Areal eine strukturelle Veränderung nachweisen. Es ist anzunehmen, dass diese zentralen Areale an dem Schmerzprozess eher in Form eines Auslösers oder Triggers beteiligt sind, als schlicht eine Schmerzreaktion auf einen trigeminal noziceptiven Impuls zu sein.
Diagnostik
Die Diagnose eines aus zum Formenkreis der TAKs gehörenden Kopfschmerzes beruht wie auch bei der Migräne oder dem Spannungskopfschmerz auf einer ausführlichen Anamnese und einer klinisch-neurologischen Untersuchung. Bei der Erstdiagnose oder bei begleitenden neurologischen Ausfallserscheinungen sollte jedoch zum einen ein craniales Computertomogramm der Schädelbasis (Knochenfenster) und eine cerebrale Kernspintomographie mit Darstellung des cranio-cervikalen Überganges durchgeführt werden [6] (siehe Tabelle 2), da gerade beim Cluster Kopfschmerz im höheren Lebensalter nicht selten symptomatische Ursachen vorliegen.
Tab. 2: Diagnostik des Cluster-Kopfschmerzes [6].
Therapie
Angesichts des Fehlens eines allgemein anerkannten pathophysiologischen Konzeptes stützt sich die Therapie des Cluster-Kopfschmerzes vor allem auf empirische Daten [7, 8]. Prinzipiell wird zwischen der Therapie der Einzelattacke (Tab.3) und der Prophylaxe (Tab.4) [6, 9, 10] unterschieden. Wichtig ist herauszustreichen, dass der Placeboeffekt bei Cluster Kopfschmerzpatienten nicht geringer ist als bei Migränepatienten [11].
Tab. 3: Attackenmedikation des Cluster Kopfschmerzes.
Tab. 4: Prophylaktische Medikation des Cluster Kopfschmerzes.
Attackenkupierung
Mittel der ersten Wahl in der Akutbehandlung des Cluster Kopfschmerzes ist Sumatriptan als s.c. Injektion. Zusammenfassend hilft die topische Anwendung von Lokalanästhetika, wie auch die von Sauerstoff nur einem Teil der Patienten und auch nicht konstant. Trotzdem sollte jeder Cluster-Kopfschmerzpatient einmal im Leben diese Therapien ausprobiert haben, da bei Wirksamkeit systemische Nebenwirkungen vermieden werden. Dies ist umso wichtiger, als die Attackenfrequenz bis zu 12 Attacken pro 24h umfassen kann.
Sauerstoff – Die Inhalation von >8 Litern 100% Sauerstoff/min (in Einzelfällen mehr als 10 Liter/Min) bis zu einer Dauer von 20 Minuten in sitzender vornübergebeugter Haltung mittels Mund- oder Gesichtsmaske stellt eine nebenwirkungsfreie und bei frühzeitiger Anwendung effiziente Attackenkupierung dar [12]. Insbesondere bestehen keine Kontraindikationen seitens des kardiovaskulären Systemes, so daß diese Therapie auch eingesetzt werden kann, wenn Ergotamine oder Triptane kontraindiziert sind. Ein Attest und eine Verordnung sind als Muster unter www.dmkg.de zum herunterladen oder ausdrucken verfügbar. Wenn nicht bekannt ist, ob Sauerstoff hilft, ist es empfehlenswert, dies vor Verschreibung von Sauerstoff stationär zu testen. Die Erfolgsquote scheint vom Cluster-Kopfschmerz-Typ und vom Alter abhängig zu sein und liegt bei etwa 60%. Die Therapie mit hyperbarem Sauerstoff hat keinen präventiven Effekt auf Cluster Kopfschmerzen [13].
Lidocain – Die nasale Instillation ins zum Kopfschmerz ipsilaterale Nasenloch von 1ml 4%iger Lidocain-Lsg. bei um 45 Grad rekliniertem und um ca. 30-40 Grad zur betroffenen Seite rotiertem Kopf führt bei etwa 25-30% der Patienten ebenfalls innerhalb weniger Minuten zu einer Attackenkupierung [14].
Sumatriptan – Der Serotoninagonist Sumatriptan führt in einer Dosis von 6mg subcutan appliziert bei etwa 75% der Patienten innerhalb von 5-20 Minuten zur Beschwerdefreiheit
[15-17] und ist, wenn die Kontraindikationen beachtet werden, sehr sicher [18]. Inzwischen gibt es eine ganze Familie an „Triptanen“, die theoretisch alle bei Cluster Kopfschmerzattacken helfen könnten. Für Zolmitriptan wurde dies gezeigt [19]. Möglicherweise sind Nasensprays den Tabletten überlegen. Im klinischen Alltag ist Sumatriptan 6mg s.c. jedoch Mittel der ersten Wahl in der akuten Attacke. Der Grund liegt in der schnellen Bioverfügbarkeit der parenteral zugeführten Medikation. Da die eigentliche Attacke nur 30 bis 120 Minuten dauert, ist eine oral zugeführte Medikation nicht indiziert.
Ergotamin – Aufgrund des rasch nachweisbaren Plasma-Ergotaminspiegels wurde früher Ergotamin als Aerosol Spray empfohlen. Da inzwischen fast alle Ergotaminpräperate vom Markt genommen wurden gibt es die alterantive Überlegung Triptane mit langer Halbwertszeit einzusetzen. Erste hoffnungsvolle Ergebnisse liegen vor.
Prophylaxe
Zusammenfassend sollten Patienten mit chronischem und relativ langdauernden episodischem Cluster-Kopfschmerzphasen primär mit Verapamil behandelt werden. Aufgrund des langsamen Wirkungseintrittes können zur Überbrückung vorübergehend Prednison oder Ergotamin zum Einsatz kommen. Bei relativ kurzdauernden Cluster Episoden (< 2 Monate) ist Methysergid oder Prednisolon Mittel der ersten Wahl. Grundsätzlich gilt, daß bei Versagen der Einzelsubstanzen Kombinationen versucht werden sollten und daß dann auch Valproinsäure und Lithium zum Einsatz kommen.
Verapamil ist in der Dosierung von 3-4-mal täglich 80mg das Mittel der ersten Wahl bei episodischem und chronischem Cluster-Kopfschmerz [10]. In Abhängigkeit vom Therapieerfolg muß manchmal von erfahrenen Spezialisten unter cardialer Kontrolle auch höher (>720mg) dosiert werden [10, 20]. Ein EKG und Blutbildkontrollen vor Therapiebeginn müßen veranlasst werden. Aufdosiert wird in 80mg Schritten alle 3-4 Tage. Ab 480mg Tagesdosis sind alle 160mg EKG-Kontrollen und ggfls ein Herzecho zu veranlassen, bevor erneut in 80mg-Schritten erhöht wird. Verapamil eignet sich auf Grund seiner relativ guten Verträglichkeit als Dauertherapie. Wegen der eventuellen Notwendigkeit sehr hohe Dosen zu erreichen, wird die Wirkung durchschnittlich erst nach 14-21 Tagen erzielt, nur bei manchen Patienten früher. Somit eignet sich diese Substanz nicht bei Patienten mit episodischem Cluster-Kopfschmerz und aktiven Phasen unter 3 Monaten. In diesem Falle wären Cortison oder Methysergid aufgrund des raschen Wirkungseintrittes vorzuziehen. Wenn man sich entschließt Verapamil einzusetzen, kann zur Überbrückung der Zeit bis zum Wirkungseintritt Prednison bei häufigen Attacken eingesetzt werden.
Kortikosteroide werden meist nur noch additiv, z.B. im Sinne einer überbrückenden Therapie bei langsamen Wirkungseintritt von Verapamil eingesetzt [21]. Es gibt aber auch Patienten, die ausschließlich unter Kortison schmerzfrei werden und dies sogar als Dauermedikation einsetzen müssen. Empfohlen wird folgendes Dosierungsschema: Prednison beginnend mit der morgendlichen Einzelgabe zwischen 60mg und 100mg für 5 Tage und dann alle 4-5 Tage um 10mg abdosieren.
Lithiumkarbonat wird in Dosen zwischen 600 bis 1500 mg eingesetzt. Es ist die einzige in Deutschland für diese Indikation (Prophylaxe der Cluster Kopfschmerzen) zugelassene Substanz (Quilonum ®). Der Plasmaspiegel von 1,2 mmol/l sollte nicht überschritten werden, ein Serumspiegel von mindestens 0,4 mmol/l scheint für eine effektive Therapie nötig zu sein, ideal sind 0,6-0,8 mmol/l. Der Wirkungseintritt erfolgt innerhalb einer Woche [22]. Vor Therapiebeginn muß eine Überprüfung der Elektrolyte, der Nierenwerte, der Schilddrüsenfunktion und des EKG erfolgen. Hauptproblem sind die häufig beobachteten Nebenwirkungen. Dies führt dazu, dass Lithium bevorzugt bei chronischen Cluster Patienten eingesetzt werden sollte, bei denen die anderen Therapieformen versagt haben oder ungenügend sind.
Valproinsäure: In nur wenigen, meist offenen Studien wurde Valproinsäure eingesetzt. Die Ergebnisse waren heterogen. Valproinsäure wird initial mit 5-10mg/kg Körpergewicht begonnen und sukzessive bis 20mg/kg Körpergewicht gesteigert. Der Wirkungseintritt kann bis zu 4 Wochen brauchen.
Methysergid ist nur noch in der nicht-retardierten Form über die internationale Apotheke zu beziehen. Die Dosierung beginnt mit 1mg/die und sukkzessiver Aufdosierung bis auf 9mg/die in 2-3 Einzeldosen pro Tag [21]. Die Wirkung wird durchschnittlich nach 3-7 Tagen erzielt. Wegen der Gefahr retroperitonealer und pulmonaler Fibrosen (Inzidenz etwa 1:20000) sollte es nicht länger als 3 Monate gegeben werden [23]. Methysergid wird bevorzugt bei kurzen Clusterepisoden oder in Kombination mit Verapamil beim chronischen Cluster Kopfschmerz eingesetzt.
Topiramat hat in einigen offenen Fallstudien eine signifikant besseren Erfolg als Placebo gezeigt [24]. Große und valide Studien fehlen bislang, falls das Medikament vertragen wird (häufigste Nebenwirkung sind kognitive Defizite) sind aber gute Ergebnisse zu erwarten. Die Nebenwirkungsrate kann durch eine langsame Aufdosierung (25mg/Woche) deutlich verringert werden.
Operativ
Erst nach Versagen aller medikamentöser Maßnahmen und sicherem Ausschluß eines symptomatischen CK sind in absoluten Ausnahmefällen operative Verfahren zu erwägen. Der Grund liegt darin, dass sie nicht immer und nicht dauerhaft eine Besserung der Symptomatik bewirken, jedoch die Gefahr einer zusätzlich und dann iatrogen hervorgerufenen Neuralgie des N. trigeminus oder einen Anaesthesia dolorosa bergen. Es existieren diverse Fallstudien mit negativem, oder sogar verschlechtertem Ausgang [25-27]. In einigen (wenigen) Fällen ist die unspezifische Blockade des N. occipitalis major erfolgreich [28] und daher auf jeden Fall vor einer operativen Therapie zu versuchen. Neuerdings wird, basierend auf PET und morphometrischen (VBM) Arbeiten, in therapierefraktären Fällen eine Tiefenhirnstimulation des posterioren, inferioren Hypothalamus diskutiert. Erste hoffnungsvolle Erfahrungen liegen vor [29, 30]. Es handelt sich jedoch um eine hoch-experimentelle Methode mit potentiell tödlichen NW, was durch die Publikation von Kriterien einer internationalen Konsensusgruppe zur Patientenauswahl seinen Ausdruck findet [31].
Episodische und chronische paroxysmale Hemikranie (CPH)
Klinik
Wichtige Unterschiede zum Clusterkopfschmerz sind die kürzere Dauer einzelner Attacken (2-45 Minuten) und die höhere Häufigkeit (5 bis 40, durchschnittlich 10 Attacken täglich). Darüber hinaus sind die autonomen Begleitsymptome oftmals weniger stark ausgeprägt. Ebenso berichten einige Patienten über die Auslösbarkeit der Schmerzepisoden durch Kopfwendung oder Druck auf die Segmente C2 / C3 [32]. Die für den Clusterpatienten so typische Unterteilung in aktive und inaktive Phasen findet sich auch bei der paroxysmalen Hemikranie [1].
Epidemiologie
Die Prävalenz dieses Syndroms ist sehr niedrig. Man schätzt den relativen Anteil der Patienten mit einer CPH an allen trigemino-autonomen Kopfschmerzpatienten mit etwa 3-6%. Ähnlich dem Clusterkopfschmerz beginnt die Erkrankung zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr. Auffallend ist jedoch die umgekehrte Geschlechterverteilung. Frauen überwiegen im Verhältnis zu Männern von 3:1.
Therapie
Indometacin (z.B. Indometacin AL50®): 3x50mg täglich, ggf erhöhen auf 200mg, unter Magenschutz. Indometacin wird auf drei Tagesdosen, nach den Mahlzeiten eingenommen, verteilt. Selten benötigen einige Patienten höhere Dosierungen bis zu 300mg/d (wegen der kurzen Halbwertszeit (4 Stunden) häufig und kleinere Dosen einsetzen. Magenempfindliche Patienten sollten insbesondere aufgrund der häufig erforderlichen Dauertherapie einen Magenschutz mit Protonenpumpenhemmern kombinieren. Alternativ können andere NSAID’s z.B. Naproxen oder Diclofenac versucht werden, In der Literatur existieren darüber hinaus Berichte über die vereinzelte Wirkung von Verapamil und Acetazolamid.
Short lasting uniform neuralgiform headache with conjunctival injection and tearing (SUNCT)
Klinik
Die Bezeichnung dieses Kopfschmerzsyndroms beschreibt bereits die wesentlichen klinischen Charakteristika [34]. Patienten mit der Diagnose eines SUNCT klagen über extrem kurzdauernde (15 sec bis 2 min) Attacken mit neuralgiformem Schmerzcharakter und von heftigster und nicht selten vernichtender Intensität. Die Attacken treten durchschnittlich bis zu 60mal täglich auf (gelegentlich sogar bis zu 200mal täglich) und sind streng einseitig periorbital. Wie alle TAKs geht das SUNCT mit autonomen Begleitsymptomen einher, jedoch beschränken sie sich im Allgemeinen auf die konjunktivale Injektion und die obligatorisch ausgeprägte Lacrimation [1]. Auch beim SUNCT-Syndrom gibt es eine episodische und eine chronische Verlaufsform.
Bei der klassischen Trigeminusneuralgie, die differentialdiagnostisch ausgeschlossen werden muss, ist die Attackenfrequenz der ebenfalls elektrisierend einschießenden Schmerzattacken in der Regel noch höher (bis zu mehreren Hundert mal täglich) und es fehlen die autonomen Begleitsymptome und die Triggerung durch Kauen, Sprechen oder Kälte. Im Gegensatz zum SUNCT-Syndrom betrifft die Trigeminusneuralgie bevorzugt den zweiten und dritten trigeminalen Ast allein oder in Kombination.
Epidemiologie
Daten zur Prävalenz und zur geschlechtlichen Verteilung für dieses Syndrom zu erheben gestaltet sich bei der niedrigen Fallzahl von Patienten als äußerst schwierig. Es handelt sich um eine extrem seltene Kopfschmerzerkrankung. Das Verhältnis Frauen zu Männern wird mit 1:17 geschätzt.
Therapie
Derzeit gibt es keine Therapie der Wahl. Die bei der CPH oder HC erfolgreich angewandte Substanz Indometacin ist nicht wirksam. Valide Studien zur Behandelbarkeit existieren nicht, lediglich einzelne Fallberichte in der Literatur berichten vereinzelte Erfolge durch die Gabe von Lamotrigen, Gabapentin, und Topiramat, z.T. in Kombination. In letzter Zeit häufen sich Einzelfallbeschreibungen zur Wirksamkeit von Lamotrigin, so daß ein Therapieversuch mit dieser Substanz viel versprechend erscheint.
Tab. 5: Gemeinsamkeiten und Unterschiede der TAKs.
Literatur:
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