Konsequenzen der Durchseuchung mit Staphylococcus Aureus
Dr. med. Siegfried Schlett, Apotheker und Mediziner, Obermedizinalrätin Dr. med Ingeborg Watzeck, Gynäkologin und Allgemeinärztin, Wien
Der Methicillin-resistente Staphylococcus aureus, kurz MRSA, ist ein Bakterium, das typischerweise im Krankenhaus erworben wird. Seit einigen Jahren breitet sich in Deutschland der Keim jedoch zunehmend auch in der Bevölkerung bei Mensch und Tier stark aus. Als Ursachen werden unzulängliche Hygienemaßnahmen im Krankenhaus und ein unsachgemäßer Einsatz von Antibiotika verantwortlich gemacht. Eine weitere Keimträgerquelle stellen Schweinezuchtbetriebe dar, vor allem jene, die eine vorsorgliche Verfütterung mit Antibiotika durchführen. Dass eine weitere Ausbreitung durch zielgerichtete Präventivstrategien verhindert werden kann, zeigt sich am Nachbarland Holland. Ein geringerer Einsatz von Antibiotika und spezielle Hygienevorschriften im Krankenhaus konnten dort eine Durchseuchung mit MRSA auf < 1% eindämmen. Wesentlich häufiger ist das Vorkommen von noch nicht Methicillin-resistenten Stämmen von Staphylococcus aureus.
Nachdem im August letzten Jahres drei Babys im Uniklinikum Mainz an den Folgen verunreinigter Infusionen gestorben sind, entflammte eine lautstarke Diskussion um neue, verbesserte Hygienevorschriften in Krankenhäusern. Besondere Aufmerksamkeit wurde der gezielten Eindämmung des „MRSA“ geschenkt, der einen zunehmend hohen Anteil nosokomialer Infektionen darstellt. MRSA steht für „Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus“, der Resistenzen gegen eine Vielzahl von Antibiotika aufweist und für jede vierte schwere Staphylococcus aureus-Infektion verantwortlich gemacht wird. Nach Untersuchungen des European Antimicrobial Surveillance System (EARSS) stellt Deutschland das Land mit der höchsten Zunahme an MRSA in Europa im Zeitraum 1999-2002 dar. Derzeit sind in Deutschland jährlich mehr als 20% der nosokomialen Infektionen auf MRSA zurückzuführen. In Skandinavien oder Holland liegen die MRSA-Infektionen dagegen bei unter 1%.[6] Wie es zu dieser Entwicklung kommen konnte und welche Therapie-Maßnahmen in Deutschland bisher unternommen wurden, sollen die Dringlichkeit eines Überdenkens dieser Strategien aufzeigen. Am Beispiel der Uniklinik Breda/Holland wird eine gelungene Umsetzung von Präventivmaßnahmen zur erfolgreichen Eindämmung des MRSA präsentiert. Es soll gezeigt werden, dass durch geeignete Präventivmaßnahmen und konsequenter Befolgung von Hygienevorschriften eine Ausbreitung des MRSA verhindert und die jährliche Anzahl an MRSA-Infektionen verringert werden kann. Aber die Eindämmung der Keime ohne MRSA ist dringendst geboten.
Allgemeines
Der Staphylococcus ist ein grampositives Bakterium, 0,8 – 1,2 µm groß, meist in Haufenform vorhanden, mit einer sehr großen Wandlungsfähigkeit. Es kommt bei ca. 50 bis 80 % der Menschen auf der Haut vor [7]. Bevorzugte Stellen: Nasenschleimhaut, Rachen, submammär, in der Achselfalte, inguinal, in der Vagina und perianal.
Staphylococcus aureus (SA) besitzt eine Polysaccharidkapsel mit Protein, das Fibronectin binden kann [1]. Bei günstigen Bedingungen wird dadurch das Eindringen in den Körper ermöglicht (Enzyme Lipase, Hyaloronidase, Kollagenase werden erzeugt), auch ohne Hautläsion.
Staphylococcus aureus wird durch Kochen nicht zerstört. Die Übertragung wird hauptsächlich durch Schmierinfektionen begünstigt, vor allem durch Kontakt der Hände. Weder die in Krankenhäusern verwendeten Desinfektionsmittel, noch die für den Hausgebrauch eingesetzten Desinfektionsmittel, Zahnpasten, Seifen etc. stellen einen wirksamen Schutz dar. Im Gegenteil. Es entstehen multiresistente (MRSA=Methicillin-Resistenz) Stämme, die mittlerweile gegen sehr viele Antibiotika unempfindlich sind.
Dispositionsfaktoren, die eine Ausbreitung des SA erleichtern:
Hautläsionen führen zu Furunkeln und Abszessen, angeborene und erworbene Immundefekte, Grunderkrankungen wie z.B. Diabetes mellitus, Gicht, Chemotherapie, Operationen, Katheter und Verweilkanülen, Wunden, Ulcus Cruris, Mangelzustände.
Eine 2011 abgeschlossenen Praxisstudie der Wiener Ärztin Dr. med. Ingeborg Watzeck spiegelt die Durchseuchung der Bevölkerung mit Staphylococcus aureus wider. 396 Patienten wurden durch Nasen- und Vaginalabstriche auf Staphylococcus aureus und andere Keime, wie z.B. dem Enterococcus faecalis und Klebsiella Pneumoniae getestet. Zudem wurde das Blut der Patienten auf Diabetes, Eisen- und Ferritinwerte untersucht und ein Test auf Lactoseintoleranz durchgeführt, um Aussagen über den Einfluss dieser Faktoren zum Auftreten von Staphylococcus aureus treffen zu können. Die erhaltenen Laborwerte wurden ausgewertet und verglichen. Das folgende Diagramm stellt die Altersverteilung der Untersuchten und die Anzahl jener mit positivem Nachweis auf Staphylococcus aureus dar. Es zeigt, dass das Bakterium breitgefächert und altersunabhängig in jedem Alter zu einem mittleren Prozentsatz von 34% bei den untersuchten Personen auftritt.
Abb. 1: Staphylococcus aureus in der Praxis in Abhängigkeit vom Alter des Patienten.
Abb. 2 stellt einen Vergleich zwischen Monoinfektionen mit Staphylococcus aureus und Kombiinfektion anderer Keime, die im Abstrich nachgewiesen wurden, in Abhängigkeit des Alters der Untersuchten dar. Monoinfektionen traten häufiger bei Kindern und Jugendlichen auf, wohingegen im Erwachsenenalter der Anteil an Kombiinfektionen in fast allen Altersklassen überwiegt.
Abb. 2: Kombi- und Monoinfektionen mit Staphylococcus aureus in Abhängigkeit des Alters.
Bei 79 % der Träger wurde der Erreger nasal, bei 6% nur vaginal und bei 15% nasal und vaginal nachgewiesen, was durch Abb. 3 veranschaulicht wird.
Abb. 3: Staphylococcous aureus - Nachweise.
Der Gesamtzusammenhang zwischen untersuchter Personengruppe und Staphylococcus aureus-Infektionen wird durch die Abb. 4 im Überblick dargestellt werden.
Abb. 4: Nachweis des Staphylococcus aureus in der untersuchten Personengruppe.
Die weitere Datenauswertung ergab, dass rund 30% der Patienten mit positivem Enterococcus faecalis-Nachweis, sowie ebenfalls 30% mit nachgewiesenem Eisenmangel auch einen positiven Nachweis auf Staphylococcus aureus zeigten. 27% der Personen mit Lactose-Intoleranz und 26% jener mit Grunderkrankung Diabetes zeigten eine Infektion mit dem Erreger. Bei Insulin-resistenten Patienten lag die Infektionsrate bei 50%.
Bisherige Therapie
Die Behandlung erfolgt in der Regel mit einem Antibiotikum, stellt sich jedoch zunehmend als Herausforderung dar, da sich bei einer Vielzahl der Staphylococcus aureus-Stämme Resistenzen gegenüber unterschiedlichen Antibiotika-Klassen gebildet haben. Im Allgemeinen unterscheidet man den Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus (MRSA), der oft auch als „multi-resistenter“ Staphylococcus aureus bezeichnet und meist in Krankenhäusern, Alten-oder Pflegeheimen erworben wird, von den anderen Stämmen, die weniger Resistenzen aufweisen und somit besser therapierbar sind. Doch in Deutschland haben vor allem die Infektionen mit MRSA in den letzten Jahren stark zugenommen. Die Anzahl der mit MRSA infizierten Patienten stieg von 1997 bis 2004 von 15% auf über 20% mit weiterhin steigender Tendenz [2]. Durch die häufige Anwendung von Antibiotika werden harmlose, zum Teil auch für das Immunsystem wichtige Bakterien abgetötet, doch hartnäckige Keime können überleben, indem bestimmte Gensequenzen mutieren und es dadurch zur Ausbildung von Resistenzstrukturen kommt [4].
Staphylococcus aureus ist besonders in Krankenhäusern, Alten- und Pflegeheimen, Gefängnissen, Internaten, öffentlichen Verkehrsmitteln und heute auch schon in normalen Wohnhäusern zu finden. Genaue Zahlen über Erkrankungen fehlen, da es keine Meldepflicht gibt.
Therapeutische und prophylaktische Maßnahmen bei Staphylococcus aureus
- Antibiotikagabe nur nach Erstellung eines Antibiogramms.
- Zu überlegen ist die Infektionstherapie vor der Antibiotika-Zeit.
Die Röntgenschwachbestrahlung hat sehr gute Erfolge bei Abszessen, Eiterungen, Ulcus cruris und Ferensporn und wird auch heute noch medizinisch angewendet. Röntgenschwachbestrahlung ist die Bestrahlung mit sehr weichen Strahlen, die kein Röntgenbild ergeben. Die Schwachbestrahlung wäre neu für die Bakterien. Sie kann nur nicht an allen Körperstellen durchgeführt werden.
- Da Schmierinfektionen die Übertragung begünstigen, ist die Gewohnheit, bei Begrüßung die Hände zu schütteln, zu überlegen.
- Die Reinigung der Türklinken sollte täglich erfolgen. Für die Türklinken nur spezielle Metalllegierungen (z.B. mit Kupfer) verwenden, die sich ständig selbst desinfizieren.
Diskussion
Eine Studie ist für den in einer Praxis oder Krankenhaus tätigen Arzt nur dann wertvoll, wenn sie Anregungen für eine Therapie enthält. Also
- vor der Therapie ein Antibiogramm (von jeder befallenen Stelle!) erstellen, wenn eine Sofort-Therapie nicht nötig ist.
- Wirksame Therapie in hoher Dosis und genügender Länge (wenn möglich ca. 14 Tage).
- Bei Nachweis auf Haut (in inguine) oder Schleimhaut (Nase, Rachen, Vagina, perianal) immer gleichzeitig lokale Therapie laut Antibiogramm. Beim Nachweis in der Nase und an einer zweiten Körperstelle beginnt die Therapie gemäß dem Antibiogramm in der Nase mit Augentropen und Augensalbe und einem zweiten Antibiotikum systemisch lt. Antibiogramm.
- Immer sofortige Untersuchung der ganzen Wohngemeinschaft, also Geschwister, Lebenspartner und sehr häufige Kontaktpersonen wie Onkel, Tante, Großeltern etc. Dabei Säuglinge (!) nicht vergessen (Mein jüngster Patient: ein Bub mit neun (!) Monaten.
- Für die Einbeziehung der Haustiere fehlen die entsprechenden Studien, die sofort nachgeholt werden sollten.
- Zu überlegen ist die therapeutische Rückkehr in die Zeit vor der Antibiotika-Therapie. Zumeist bei Furunkeln, Karbunkeln, Hautgeschwüren, Mastitis wäre dies möglich: Röntgenschwachbestrahlung hätte sofortige Wirkung und wäre für den Staphylococcus aureus heute unbekannt. Testung vor Operationen muss zur Pflicht werden.
Zusätzliche Maßnahmen:
- Sofortige Stärkung der Immunabwehr durch Beseitigung von Eisen-,Magnesium-, Zink- und Vitaminmängel. Die Vitamine B6 und B12 (im Serum) sind besonders wichtig. Mineralien und Spurenelemente im Vollblut bestimmen.
- Ausreichende Substitution bei Laktose-Intoleranz.
- Ausreichende Therapie der Insulin-Resistenz und der Stoffwechselerkrankungen wie Diabetes, Gicht, Fettstoffwechsel (Nicht Blockade, sondern Anregung der normalen Funktion).
- Therapie der Herz-Kreislauferkrankung durch Stärkung der Herzmuskelfunktion.
1705 v. Chr. wurde die Therapie mit der Pflanze „Roter Fingerhut“ erstmals erwähnt. Damals Therapie mit Digoxin, nicht Digitoxin als Tee, heute Digoxin-Tabletten. Ich empfehle eine großzügigere Anwendung, die nicht erst bei massiver Dekompensation einsetzt.
Hygienediskussion
Da SA gegen Desinfektionsmittel meist resistent ist, dient übertriebene Reinigung von Möbeln nur der Entwicklung von MRSA-Stämmen.
Sofort eingeführt werden sollten die Maßnahmen von Breda (Niederlande): Nasenabstriche des gesamten Personals vom Direktor bis zur letzten Putzfrau oder Hilfskraft alle acht Wochen und: Genereller Check in der Aufnahmestation mit Sofort-Nasenabstrichuntersuchungen (nach 90 Minuten fertig) und danach erst stationäre Aufnahme; getrennt nach Infizierten oder Nicht-Infizierten, wobei die Infizierten einzeln untergebracht werden sollten. Das Entscheidende an der Maßnahme ist, dass nicht nur die Krankheitsfälle erfasst werden, sondern auch die potentiellen Träger. Werden letztere isoliert und entsprechend behandelt, gelingt es, eine Ausbreitung des MRSA zu verhindern und Komplikationen durch MRSA im Vorfeld zu vermeiden. Nicht zuletzt ist auch der wirtschaftliche Nutzen zu bedenken, der dadurch entsteht. Der Nasenschnelltest bietet gegenüber den Kosten, die durch eine Folgeinfektion mit MRSA entstehen können, eine bis zu 1000-fache Ersparnis im Krankenhausbudget. [5]
- Händewaschen oftmals zur Pflicht mit täglichem Handtuchwechsel [3]
- Das Verhalten aller Personen eines Krankenhauses muss verändert werden [7]
- Eine Meldepflicht der Erkrankungen und der Todesfälle zur Minimierung ist dringend zu überlegen, ebenso die Testung wie im Amphia-Hospital in Breda [6].
