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04. April 2018 Asthma bronchiale: Auf der Suche nach dem richtigen Inhalator

2 Fälle aus seiner Praxis schilderte der niedergelassene Allgemeinarzt Dr. med. Frank Kanniess, Reinfeld, während eines Pressegesprächs vor dem Hintergrund des Pneumologenkongresses 2018 in Dresden. Er illustrierte mit welchen Fällen Ärzte in der täglichen Praxis zu tun haben – jenseits des puristischen Settings in evidenzbasierten Studien. Dabei handelte es sich einmal um eine junge Patientin mit hartnäckigem Husten, und zum zweiten um einen alten Mann, der trotz COPD-Medikation immer wieder ins Krankenhaus muss, weil er exazerbiert war.
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Im ersten Fall schilderte Kanniess eine 21-jährige Patientin, die aufgrund eines seit 5 Tagen andauernden Infektes vorstellig wurde. Sie hatte starken, schmerzhaften Husten mit wenig Auswurf und nur etwas Fieber. Sie arbeitete als Bäckereifachverkäuferin und es wurde 4 Jahre zuvor ein Asthma diagnostiziert. Sie „rauche nur gelegentlich“, was sich auf Nachfrage aber als 10 bis 15 Zigaretten am Tag herausstellte.

„Ich spüre nichts beim Pulverinhalator“

Bei der Auskultation hörte der Arzt ein „hochfrequentes Giemen allseits, jedoch keine Rasselgeräusche; die Sprache war nasal und die Temperatur subfebril.“ Beim Asthma Kontrolltest (ACT) erreichte die Patientin 12 Punkte. Spirometrisch wurde eine FEV1 von 2,3 l gemessen (71 % pred). Ihre bisherige Medikation bestand aus Fluticason 250 µg/Salmeterol 50 µg, welches über einen Pulverinhalator appliziert wird. Die Patientin war davon aber wenig begeistert, „weil das Pulver immer so klebt, und ich merke eh nichts davon.“ Daher verwendete sie den Pulverinhaltor nur sporadisch. Außerdem stand ihr noch Theophylin sowie Ipratropiumbromid als Bedarfsmedikation zur Verfügung; letzteres benutzte sie cirka 8xl pro Tag.
„Ich habe die Patientin dann auf flutiform®* umgestellt, in der Dosierung 125/56 2x2 Hübe pro Tag. Damit wurde sie rasch beschwerdefrei.“ Später konnte das Theophylin abgesetzt werden. Und: die Adhärenz besserte sich erheblich. Die Patientin: „Endlich merke ich einmal etwas davon, und es klebt nicht so.“

Salbutamol als Bedarfsmedikament setzt sie nur noch ungefähr 2x pro Woche ein. „Die Lungenfunktion ist inzwischen weitgehend normalisiert. „Das Asthma ist jetzt gut kontrolliert“, hält der Arzt fest. Beim Asthmakontrolltest erlangte sie 20 Punkte. Die weitere Diagnostik ergab eine Hausstaubmilbensensibilisierung, und es zeigte sich eine Bluteosinophilie von 9,5%. Der Verdacht auf ein „Bäcker-Asthma“ bestätigte sich nicht.

Ist es wirklich eine COPD?

Beim zweiten Fall handelte es sich um einen 81-jährigen Patienten, der nach einem Krankenhaus-Aufenthalt in die Praxis kam, „um ein Rezept abzuholen.“ Ins Krankenhaus wurde er eingeliefert wegen einer exazerbierten COPD. Daneben wies er noch Komorbiditäten auf wie eine KHK, eine Tachykardie, Diabetes und eine Dyslipidämie.

Der Patient berichtete, dass er wegen der akuten Verschlechterung seiner COPD jedes Jahr 2 bis 3x ins Krankenhaus müsse. Der Patient hatte nie geraucht. Seine bisherige Medikation bestand unter anderem aus Indacaterol/Glykopyrronium 1/Tag und Ipratropiumbromid nach Bedarf. Die Lungenfunktion war stark eingeschränkt; (FEV1: 0,6 L (25 % pred) der Patient hatte kein ICS an Bord. Kanniess stellte aufgrund des Alters, der Unwirksamkeit der COPD-Medikation (LAMA/LABA), da immer wieder Exazerbationen auftraten sowie der Tatsache, dass der Patient nie geraucht hatte, die Diagnose COPD in Frage.

Allergische Reaktionen lagen nicht vor, auch ein Pricktest war negativ. Die Eosinophilen waren allerdings erhöht (700/µl). Daher lautete nunmehr die Diagnose: schwergradiges nicht-allergisches Asthma bronchiale. Kanniess verschrieb dem Patienten ebenfalls flutiform®, aufgrund des Alters via Aerochamber-Inhalierhilfe sowie Salbutamol nach Bedarf. Daraufhin waren keine Krankenhauseinweisungen mehr nötig. „Der Patient ist stabil eingestellt und kann seinen täglichen Aufgaben nachkommen“, konstatiert der Arzt.

Reimund Freye

*flutiform® – Fixkombination aus Fluticason (ICS) + Formoterol (LABA)

Conversation & Croissants: Im Gespräch mit Dr. Frank Karniess; Asthma-Management im Alltag – Beispiel und Ansätze zur besseren Asthma-Kontrolle, im Rahmen des 59. Kongresses der Deutschen Gesellschaft für Pneumonologie und Beatmungsmedizin (DGP), Dresden, 16. März 2018; Veranstalter: Mundipharma


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