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13. Dezember 2017 Invasive Schimmelpilzinfektionen rechtzeitig erkennen

Pilzinfektionen werden oft unterschätzt und erst spät erkannt. Im Fokus standen sie nun bei einem Satellitensymposium* anlässlich des 17. Kongresses der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI). Invasive Schimmelpilzinfektionen sind bei Patienten mit supprimiertem Immunsystem eine der Hauptursachen bei nicht grunderkrankungsbedingter Mortalität. Die Experten diskutierten über die notwendige Ausweitung der Kenntnisse zu Diagnostik und Wahl der adäquaten Therapie bei invasiven Pilzerkrankungen in der Ärzteschaft. Zudem waren Sie sich einig, dass durch verbesserte Nachweismethoden und Behandlung die hohe Mortalität dieser Infektionen reduziert werden könne. Als verträgliche Therapieoption bei invasiver Aspergillose und invasiver Mukormykose**, bei der eine Behandlung mit Amphothericin B nicht angemessen ist, steht das Breitbandtriazol Isavuconazol (Cresemba®) zur Verfügung (1). Anfällig für invasive Schimmelpilzinfektionen sind vor allem immunsupprimierte Patienten, z.B. aufgrund einer hämatoonkologischen Grunderkrankung oder einer Stammzelltransplantation. Auch eine Glucocorticoid-Therapie kann mit erhöhtem Risiko für diese Infektionen assoziiert sein (2).
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Prof. Dr. Stefan Kluge, Direktor der Klinik für Intensivmedizin am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, machte deutlich, dass Pilzerkrankungen stark progredient sind. Daher kommen der rechtzeitigen Diagnose und der richtigen Therapie bei systemischen Mykosen eine große Bedeutung zu. Eine Sepsis ist in der Wahrnehmung vor allem mit bakteriellen Erregern assoziiert, obwohl bei ca. 18% der Sepsis-Fälle auf deutschen Intensivstationen eine Pilzinfektion nachgewiesen werden konnte (3).

Abstriche als Probenmaterial ungeeignet

Die Diagnostik von Pilzinfektionen ist schwierig und erfordert den überlegten Einsatz mehrerer Diagnoseverfahren. Dies verdeutlichte Dr. Jürgen Held, stellvertretender Leiter der diagnostischen Abteilung des Universitätsklinikums Erlangen. Wichtig bei der Auswahl der Nachweismethoden sind die Risikofaktoren des Patienten und der Fokus der Infektion. Aspergillus- und Mucorales-Befall manifestiert sich überwiegend in der Lunge und dem Gehirn. Zur Diagnostik einer Aspergillus-Infektion eignet sich unter anderem der biochemische Nachweis von Galactomannan (4). Die Diagnose der Mukormykose hingegen beruht vor allem auf dem histopathologischen Nachweis der Erreger im Gewebe, da es bisher an standardisierten Diagnoseverfahren, wie z.B. Antigentests, fehlt (5). 

Isavuconazol als wirksame und verträgliche Therapieoption

Auch bei den zur Verfügung stehenden Behandlungsoptionen besteht Handlungsbedarf, verdeutlichte Dr. Christoph Lichtenstern, stellvertretender Ärztlicher Direktor der Anästhesiologischen Klinik des Universitätsklinikums Heidelberg. Polyene können starke Nebenwirkungen haben und für Echinocandine liegen nur begrenzte Erfahrungswerte für die primäre Behandlung systemischer Schimmelpilzinfektionen vor (6-8). Mit Cresemba® steht eine verträgliche Therapiealternative zur Verfügung. Es ist das erste Azol, welches zur Behandlung von erwachsenen Patienten mit invasiver Aspergillose sowie MukormykoseA zugelassen ist (1). Es ist davon auszugehen, dass Mukormykosen zukünftig häufiger diagnostiziert werden, da sich die Risikogruppe für diese Infektion durch den demografischen Wandel und die damit verbundenen höheren Inzidenzen von Krebserkrankungen und Diabetes mellitus, einem Hauptrisikofaktor für eine Infektion mit Pilzen aus der Ordnung Mucorales, vergrößern wird (9).

Isavuconazol zeigt Nicht-Unterlegenheit gegenüber Voriconazol

In der SECURE-Studie konnte sowohl hinsichtlich des allgemeinen Ansprechens als auch bzgl. der Mortalität an den Tagen 42 und 84 für Isavuconazol eine Nicht-Unterlegenheit gegenüber Voriconazol festgestellt werden. Das Nebenwirkungsprofil zeigte eine signifikante Reduktion der Nebenwirkungen in den Organklassen Augen, Leber und Haut im Vergleich zu Voriconazol (10).

Isavuconazol kann bei Patienten mit leichter bis mittlerer Leberinsuffizienz ohne Dosisreduktion angewendet werden. Isavuconazol steht sowohl als Hartkapsel als auch in Form eines Pulvers zur Herstellung einer Infusionslösung zur Verfügung. Beide Darreichungsformen sind aufgrund der sehr hohen Bioverfügbarkeit (98%) bioäquivalent und somit ohne Dosisanpassung gegeneinander austauschbar.

* Satellitensymposium „Pilzinfektionen – Immer wieder ein Thema“, 7. Dezember 2017, 17. Kongress der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI), Leipzig 
** Für Mukormykose: Wenn eine Therapie mit Amphotericin B nicht angemessen ist.

Pfizer

Literatur:

(1) Cresemba® Fachinformation, Stand August 2017.
(2) Wauters J et al. Invasive pulmonary aspergillosis is a frequent complication of critically ill H1N1 patients: A retrospective study. Intensive Care Med 2012; 38(11):1761-8.
(3) Engel C et al. Epidemiology of sepsis in Germany: Results from a national prospective multicenter study. Intensive Care Med 2007; 33(4):606-18.
(4) Okuturlar Y et al. Serum galactomannan levels in the diagnosis of invasive aspergillosis. Korean J Intern Med 2015; 30(6):899-905.
(5) Cornely OA et al. ESCMID and ECMM joint clinical guidelines for the diagnosis and management of mucormycosis 2013. Clinical Microbiology and Infection 2014; 20:5-26.
(6) Lanternier F. Liposomal amphotericin B: What is its role in 2008? Clin Microbiol Infect 2008; 14 Suppl 4:71-83.
(7) Enoch DA et al. Micafungin for the treatment of invasive aspergillosis. J Infect 2014; 68(6):507-26.
(8) Herbrecht R et al. Caspofungin first-line therapy for invasive aspergillosis in allogeneic hematopoietic stem cell transplant patients: an European Organisation for Research and Treatment of Cancer study. Bone Marrow Transplant 2010; 45(7):1227-33.
(9) Ibrahim AS et al. Pathogenesis of mucormycosis. Clin Infect Dis 2012; 54 Suppl 1:S16-22.
(10) Maertens JA et al. Isavuconazole versus voriconazole for primary treatment of invasive mould disease caused by Aspergillus and other filamentous fungi (SECURE): A phase 3, randomisedcontrolled, non-inferiority trial. The Lancet 2016; 387(10020):760-9.


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