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26. September 2018 Rheumatoide Arthritis: Aktuelle Leitlinie empfiehlt Methotrexat mit optimaler Startdosis von 15 mg/Woche sowie rascher Dosissteigerung

Auf dem von Medac unterstützten Satellitensymposium (1) im Rahmen des diesjährigen Kongresses der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh) rief Prof. Dr. Markus Gaubitz, Münster, die anwesenden Ärzte dazu auf, die Therapiechancen von Methotrexat (MTX) bei rheumatoider Arthritis (RA) auszureizen. Dabei berief er sich u.a. auf aktuelle Studienerkenntnisse, Daten aus der Praxis und die neue S2e-Leitlinie (2). Prof. Dr. Marc Schmalzing, Würzburg, und PD Dr. Nils Venhoff, Freiburg, gaben weiterführende Einblicke in neue Erkenntnisse der MTX-Therapie bei onkologischen Patienten und thematisierten aktuelle Erkenntnisse in der DMARD-Behandlung bei ANCA-assoziierten Vaskulitiden (AAV).
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Small molecule der ersten Generation – Potenzial von MTX ausschöpfen

Den Status von MTX als „Mittelpunkt der Therapie zu Beginn und als Kombinationspartner im weiteren Verlauf“ (2) untermauerte Gaubitz auch mit Daten aus der Praxis. Die aktuellen Auswertungen der Kerndokumentation des deutschen Rheuma-Forschungszentrums (DRFZ) zeigen abermals, dass MTX mit 60% behandelten Patienten das am häufigsten eingesetzte Medikament bei RA ist – und das konstant seit 2007 (3,4). Die Registerdaten belegen zudem die außerordentliche Bedeutung von MTX als Partner in medikamentösen Kombinationstherapien und den ebenfalls ungebrochenen Stellenwert von MTX für die Therapie der Psoriasis-Arthritis (PsA).

Gaubitz betonte, dass es ständig neue Erkenntnisse zu MTX gibt, die zeigen, dass das Potenzial von MTX in der Rheuma-Therapie noch lange nicht ausgereizt sei. Neben der langjährig erwiesenen Sicherheit und Effizienz von MTX belegen zahlreiche wissenschaftliche Erkenntnisse die Vorteile der subkutanen Applikation von MTX. Diese zeigen bei vergleichbaren Sicherheitsdaten eine bessere Bioverfügbarkeit und Effektivität von MTX, wenn es unter die Haut gegeben wird (5-8). Die sc-Applikation ist zudem mit einer besseren gastrointestinalen Verträglichkeit assoziiert (9). Mit Blick auf neuere Literatur und eine aktuell im Rahmen des diesjährigen EULAR vorgestellte Analyse der Canadian Early Arthritis Cohort (CATCH) betonte Gaubitz, dass ein frühe und höherdosierte MTX-Gabe mit einem besseren Therapieansprechen assoziiert ist (10). Pharmaökonomische Daten zeigen darüber hinaus, dass ein Wechsel von oralem auf subkutan verabreichtes MTX den Einsatz von kostenintensiveren Biologika deutlich herauszögern, wenn nicht sogar verhindern kann (11-13).

S2e-Leitlinie zur Therapie der RA – sc MTX-Gabe mit optimierter Startdosis

Die aktuell veröffentlichte deutsche S2e-Leitlinie bestätigt den Stellenwert von MTX als anchor drug in der Erstlinien-Therapie der RA. Die Leitlinienkommission empfiehlt einen konsequenten optimierten Einsatz von MTX. Als „optimale Startdosis“ werden 15 mg/Woche genannt und es wird eine „rasche Dosissteigerung“ auf bis zu 25 mg/Woche angeraten (2). Auch den neueren Erkenntnissen zur Bioverfügbarkeit und Effektivität bei parenteraler Gabe wird Rechnung getragen. So empfehlen die Leitlinien ab Dosierungen > 15 mg/Woche die subkutane Gabe (2).

Der Rheumapatient in der Onkologie und MTX bei Vaskulitiden

Schmalzing präsentierte in seinem Vortrag die Risiken und Chancen der antirheumatischen Therapie bei onkologischen Patienten. Er betonte, dass neue Daten darauf hinweisen, dass MTX zur rheumatischen Behandlung auch bei der Tumoranamnese nicht nur möglich, sondern durchaus sinnvoll sei. Auch hinsichtlich der organspezifischen ‚Immune-Related Adverse Events‘ (IRAE) infolge der Gabe von Checkpoint-Inhibitoren deuten aktuelle Studiendaten darauf hin, dass steroidsparende DMARDs wie MTX hier effektiv seien (14,15). Es gäbe keine Hinweise auf ein gemindertes Tumoransprechen noch auf ein erhöhtes Rezidivrisiko.

Venhoff ging in seinem Vortrag u.a. auf die neuesten Erkenntnisse zur Therapie der ANCA-assoziierten Vaskulitiden ein. Als Basis hierfür dienten die aktuellen und ersten deutschen Empfehlungen zur Diagnostik und Therapie der AAV (16). Laut dieser Leitlinien ist in der Remissionsinduktion bei fehlender lebens- und organfunktionsbedrohender Manifestation auch der Einsatz von MTX möglich und bei Remissionserhalt Mittel der ersten Wahl.

Erfolgsgeschichte des sc-MTX in der Rheumatologie – von der ersten Fertigspritze bis zum PEN

Der diesjährige DGRh-Kongress war auch Anlass zur Feier eines Jubiläums. Auf dem DGRh Kongress 1998, also genau vor 20 Jahren, führte Medac die weltweit erste MTX-Fertigspritze ein.

Seitdem hat sich auf dem Feld der parenteralen Anwendung von MTX viel getan – maßgeblich getrieben vom Pioniergeist eines Pharmaunternehmens. Die Medac Gesellschaft für klinische Spezialpräparate mbH hat das Potenzial von parenteralem MTX bei Autoimmunerkrankungen frühzeitig erkannt und ist seitdem federführend in der Weiterentwicklung der Darreichung – Verbesserungen des Applikationssystems (wie eingeklebte Nadeln), Erweiterungen des Dosisspektrums (wie die 2,5 mg-Schritte), Indikationserweiterungen (wie Morbus Crohn) oder die Steigerung der Wirkstoffkonzentration.

Die erste MTX-Fertigspritze von Medac 1998 hatte tatsächlich noch eine Wirkstoffkonzentration des parenteralen MTX von 5 mg/ml. Bis zum Jahr 2008 wurde diese von Medac schrittweise auf 50 mg/ml erhöht (17) – ein heute allgemein anerkanntes patientenfreundlich kleines Injektionsvolumen. Die Anwender immer im Blick entwickelte Medac ebenfalls die subkutanen Darreichungsformen weiter und führte vor 5 Jahren den weltweit ersten Autoinjektor mit Namen metex® PEN ein (18). Dieser zeichnet sich insbesondere durch sein sicheres und gegenüber der Fertigspritze vereinfachtes Handling aus. Weitere Schritte waren Indikationserweiterungen für die metex® Fertigspritze und den metex® PEN. Hierzu zählen insbesondere die Zulassungen 2002 für die juvenile idiopathische Arthritis, 2013 für Morbus Crohn (19) und seit diesem Jahr erstmalig auch für die mittelschwere Psoriasis (20).

Seit der Zulassung von MTX zur RA-Therapie vor 30 Jahren hat sich viel getan – sowohl hinsichtlich der Darreichungsformen als auch hinsichtlich der Therapie. Wie das Medac-Symposium auf dem 46. DGRh-Kongress zeigte, ist das Potenzial von MTX in der Behandlung der RA und vieler weiterer Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises noch lange nicht ausgereizt. Neue Erkenntnisse tragen dazu bei, dass die MTX-Therapie stetig weiter optimiert wird und untermauern den Status von MTX als Goldstandard in der Erstlinientherapie der RA.

Quelle: Medac

Literatur:

(1) Medac-Satellitensymposium „Methotrexat — zentraler Baustein der modernen Rheumatherapie“ im Rahmen des 46. Kongresses der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh) am 20. September in Mannheim.
(2) Fiehn C et al. S2e-Leitlinie: Therapie der rheumatoiden Arthritis mit krankheitsmodifizierenden Medikamenten. Zeitschrift für Rheumatologie. 2018;77(Suppl 2):35–53.
(3) Deutsches Rheuma-Forschungszentrum. Daten der Kerndokumentation. 2016, Berlin o.J., Folie 14, URL: https://www.drfz.de/forschung/arbeitsgruppen/versorgungsforschung (Stand: 19.09.2018).
(4) Albrecht K et al. Versorgung der rheumatoiden Arthritis 2014. Aktuelle Daten aus der Kerndokumentaion. Z Rheumatol. 2017;76:50-7.
(5) Vena GA, Cassano N, Iannone F. Update on subcutaneous methotrexate for inflammatory arthritis and psoriasis. Ther Clin Risk Manag. 2018;14:105-16.
(6) O'Connor A et al. The rapid kinetics of optimal treatment with subcutaneous methotrexate in early inflammatory arthritis: an observational study. BMC Musculoskelet Disord. 2016;17:364.
(7) Schiff MH et al. Head-to-head, randomised, crossover study of oral versus subcutaneous methotrexate in patients with rheumatoid arthritis: drug-exposure limitations of oral methotrexate at doses ≥ 15 mg may be overcome with subcutaneous administration. Ann Rheum Dis. 2014;73:1549-51.
(8) Pichlmeier U, Heuer KU. Subcutaneous administration of methotrexate with a prefilled autoinjector pen results in a higher relative bioavail-ability compared with oral administration of methotrexate. Clin Exp Rheumatol. 2014;32:563-71.
(9) Borman P et al. Letter to the Editor. Subcutaneous (SC) Methotrexate (MTX) is Better and Well-Tolerable than Oral MTX in Rheumatoid Arthritis Patients, Switched from Oral to SC Administration Due to Gastrointestinal Side Effects. Open Rheumatol J. 2014;8:18-19.
(10) Schieir O et al. SAT0080. Secular trends prior to-and after dissemination of best practice recommendations showed earlier intensified medication strategies and improved outcomes in canadians with early inflammatory arthritis. Annals of the Rheumatic Diseases 2018;77:902-3.
(11) Koduri GM, Mukhtyar C. Why subcutaneous methotrexate should be a prerequisite to biologic use in patients with rheumatoid arthritis. Rheumatology. 2018 Apr 17. [Epub ahead of print].
(12) Lee J et al. Comparing Healthcare Costs Associated with Oral and Subcutaneous Methotrexate or Biologic Therapy for Rheumatoid Arthritis in the United States. Am Health Drug Benefits. 2017;10:4-49.
(13) Rohr M. et al. Underuse of Methotrexate in the Treatment of Rheumatoid Arthritis: A National Analysis of Prescribing Practices in the US. Arthritis Care & Research. 2017;69:794-800.
(14) Christ L et al. Response to Methotrexate and Glucocorticoid Injection in New Onset Arthritis after Checkpoint Inhibitor Therapy. ACR/ARHP Annual Meeting 2017. Abstract 1184.
(15) Leipe J et al. Characteristics and treatment of new-onset arthritis after checkpoint inhibitor therapy. RMD Open. 2018;4:e000714.
(16) Schirmer JH et al. S1-Leitlinie Diagnostik und Therapie der ANCA-assoziierten Vaskulitiden. Z Rheumatol. 2017;76(Suppl 3):77-104.
(17) Medac Pressemitteilung vom 16.2.2009.
(18) Medac Pressemitteilung vom 5.2.2013.
(19) Medac Pressemitteilung vom 15.7.2013.
(20) Medac Pressemitteilung vom 13.4.2018.


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