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08. Mai 2018 Unklare linksventrikuläre Hypertrophie? Auch an Morbus Fabry denken

Zwischen Symptombeginn und der Diagnose eines Morbus Fabry liegen noch immer mehr als 10 Jahre. Darauf wies Prof. Dr. Frank Weidemann, Recklinghausen, im Rahmen der 84. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie in Mannheim hin. Morbus Fabry betrifft eine Vielzahl von Organen und manifestiert sich mit diversen, unspezifischen Krankheitszeichen. Viele Patienten zeigen eine deutliche kardiale Beteiligung und die Prävalenz kardialer Symptome steigt mit dem Alter der Patienten an. Langfristig wird die Prognose der seltenen, X-chromosomal vererbten Stoffwechselerkrankung im Wesentlichen durch die Kardiomyopathie bestimmt. Kardiologen haben daher eine Schlüsselfunktion für die Früherkennung und Diagnosestellung der lysosomalen Speicherkrankheit.
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Der Mangel an dem Enzym Alpha-Galaktosidase A (α-Gal-A) führt bei Patienten mit Morbus Fabry dazu, dass sich das Stoffwechselprodukt Globotriaosylceramid (Gb3) in den Lysosomen der Zellen verschiedener Gewebe ansammelt, und dadurch zunehmend die Zellfunktion beeinträchtigt. Von der Gb3-Akkumulation betroffen sind vaskuläre Endothelzellen, verschiedene renale Zelltypen wie Epithelzellen und glomeruläre Zellen, Neuronen und Kardiomyozyten. Dementsprechend ist das klinische Bild des Morbus Fabry durch ein breites Spektrum an unspezifischen Symptomen in verschiedenen Organsystemen charakterisiert.

Ausgeprägt heterogene Organbeteiligung

Wie Weidemann sagte, gibt es dennoch einige typische klinische Symptome, die den Verdacht auf das Vorliegen der lysosomalen Speichererkrankung nahelegen können: „Dazu gehören Angiokeratome – kleine, rötliche Hauterhebungen, die meist im Bereich zwischen Bauchnabel und Knie lokalisiert sind – eine Beeinträchtigung der Schweißbildung, die Cornea verticillata und Schlaganfälle bei Patienten unter 55 Jahre“, so der Kardiologe. Ebenfalls typisch für Fabry-Patienten ist eine konzentrische linksventrikuläre Hypertrophie bei initial erhaltener systolischer Funktion. „Für Patienten mit dieser Kardiomyopathie sind in der Literatur Prävalenzraten zwischen 1% und 6% für den Morbus Fabry beschrieben“, so Weidemann: „Auch wenn die Rate von 6% meiner Einschätzung nach zu hoch ist, sollte die seltene lysosomale Speichererkrankung bei Patienten mit unklarer linksventrikulärer Hypertrophie dennoch immer als mögliche Differenzialdiagnose in Betracht gezogen werden, insbesondere wenn zugleich der Blutdruck des Patienten nicht erhöht ist“.

Die Fibrose bestimmt die Prognose

Die Zunahme der Herzmuskelmasse geht einher mit einer Myokardfibrose, die wiederum mit einem hohen Risiko für prognoserelevante Herzrhythmusstörungen verbunden ist. Oft besteht zusätzlich eine chronotrope Inkompetenz: Die Patienten sind nicht mehr in der Lage, ihre Herzfrequenz und -leistung an die tatsächlichen Bedürfnisse anzupassen. Letztendlich führt die im Krankheitsverlauf zunehmende irreversible Organschädigung zu einer deutlich reduzierten Lebenserwartung der Betroffenen.1 Wie Weidemann weiter ausführte, weisen Patienten, bei denen in der echokardiografischen Untersuchung des Herzens ein hypertropher Papillarmuskel aufgefallen ist,2 zu einem hohen Prozentsatz auch in der magnetresonanztomografischen Untersuchung eine myokardiale Fibrose auf, die mittels Gadolinium-Kontrastmittelgabe sichtbar gemacht werden kann.3 In der prospektiven, multizentrischen Beobachtungsstudie SOPHIA4 habe gezeigt werden können, dass das „late gadolinium enhancement (LGE)“ – also die Anreicherung des Kontrastmittels im Herzmuskelgewebe – mit dem Ausmaß der myokardialen Fibrose korreliert: „Je höher das LGE-Volumen, desto stärker war die Fibrose fortgeschritten“, berichtete Weidemann. Frauen können ebenso wie Männer von den Veränderungen am Herzen betroffen sein. „Anders als Männer weisen die Frauen aber trotz eines Verlusts der Myokardfunktion und der Fibroseentstehung nicht notwendigerweise auch eine myokardiale Hypertrophie auf (5).“ „Die Symptome und Zeichen der Erkrankung manifestierten sich bei Frauen etwa 10 Jahre später als bei Männern. Als Kardiologen sollten wir deshalb immer hellhörig werden und an die Krankheit denken, wenn bei einem Patienten mit verkürzter PQ-Zeit im EKG Zeichen einer linksventrikulären Hypertrophie bei normalem Blutdruck nachweisbar sind“, forderte Weidemann.

Diagnose

Besteht ein konkreter Verdacht auf das Vorliegen eines Morbus Fabry, kann dieser durch einen einfachen Labortest anhand einer Trockenblutkarte abgeklärt werden (6). Ein entsprechendes Testset können medizinische Fachkräften z.B. unter www.shire-diagnostikservice.de anfordern. Während es für die sichere Diagnose bei Männern ausreichend ist, die Enzymaktivität von α-Gal-A im Plasma oder in den Leukozyten zu bestimmen, muss bei Frauen zur Diagnosestellung eine DNA-Analyse durchgeführt werden, da selbst symptomatische Frauen mit Morbus Fabry normale Enzymaktivitätsspiegel im Plasma oder in den Leukozyten aufweisen können (7). Weil Morbus Fabry eine vererbbare Multisystemerkrankung ist, hat jeder neu diagnostizierte Patient möglicherweise mehrere Verwandte, die ebenfalls von der Erkrankung betroffen sind. Eine gründliche Familienanamnese und eine Stammbaumanalyse ermöglichen eine frühzeitigere Diagnose und eine Behandlung mit der kausalen Enzymersatztherapie (EET), der bisher noch nicht oder fehldiagnostizierten Patienten (8).

Quelle: Shire

Literatur:

(1) Mehta, A., et al. Natural course of Fabry disease: changing pattern of causes of death in FOS – Fabry Outcome Survey. J Med Genet, 2009. 46:548-52.
(2) Niemann M et al. Prominent papillary muscles in Fabry disease: a diagnostic marker? Ultrasound Med Biol 2011; 37: 37–43
(3) Moon JC et al. Gadolinium enhanced cardiovascular magnetic resonance in Anderson-Fabry disease. Evidence for a disease specific abnormality of the myocardial interstitium. Eur Heart J 2003; 24: 2151-2155
(4) SOPHIsticated Assessment of Disease Burden in Patients with Fabry Disease. Weidemann F et al. J Inherit Metab Dis 2016; 39; (Suppl 1): Abstract P-470
(5) Niemann M et al. Differences in Fabry cardiomyopathy between female and male patients: consequences for diagnostic assessment. JACC Cardiovasc Imaging 2011; 4: 592-601
(6) Wang RY et al. Lysosomal storage diseases: diagnostic confirmation and management of presymptomatic individuals. Gen Med 2011; 13: 457-484
(7)  http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/030-134l_S2k_Morbus_Fabry_Diagnose_Therapie_2013-abgelaufen.pdf. Letzter Zugriff: April 2018
(8) Marchesoni CL et al. Misdiagnosis in Fabry disease. J Pediatr 2010; 156: 828-831


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