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Medizin

09. Dezember 2019 COPD und Asthma bronchiale: Reduktion des Exazerbationsrisikos durch extrafeine 3-fach-Kombination

Entzündungsprozesse in den kleinen Atemwegen spielen bei respiratorischen Erkrankungen eine wichtige Rolle. Entsprechend hoch sind die Anforderungen an die Wahl der richtigen Therapie bei Asthma bronchiale wie auch der chronisch-obstruktiven Lungenkrankheit (COPD): Denn sie soll nicht nur wirksam, gut verträglich und individuell zugeschnitten sein, sondern auch das Exazerbationsrisiko reduzieren, um die Langzeitprognose von Patienten positiv zu beeinflussen. Therapiestrategien, mit denen die Deposition der Wirkstoffe bis in die Peripherie erreicht werden kann, scheinen besonders zielführend – so das Fazit der Referenten beim Symposium der Firma Chiesi im Rahmen des diesjährigen ERS (European Respiratory Society)-Kongresses in Madrid.
„Atemwegserkrankungen sind sehr komplex. Deshalb müssen Patienten sorgfältig klassifiziert werden, um für sie frühzeitig die individuell beste Therapie auszuwählen“, appellierte Prof. Dr. Alvar Agusti Garcia-Navarro, Barcelona,Spanien, zu Beginn seines Vortrags. Schon im Frühstadium der COPD zeigt sich eine Dysfunktion der kleinen Atemwege (small airways dysfunction, SAD), die die Pathophysiologie dieser respiratorischen Erkrankung beeinflusst. In welcher Art und Weise eine SAD zur klinischen Manifestation und dem Schweregrad von Asthma sowie zur Asthmakontrolle beiträgt, wurde in der zu diesem Thema weltweit größten, prospektiven Beobachtungsstudie AT-LANTIS (AssessmenT of smalL Airways involvemeNT In aSthma) untersucht (1). Es konnte gezeigt werden, dass Patienten aller GINA (Global Initiative for Asthma)-Stufen (2) von einer Erkrankung der kleinen Atemwege betroffen sein können – mit der größten SAD-Prävalenz jedoch in den Stufen 4 und 5 (1). Zudem konnte ein Zusammenhang zwischen einem höheren klinischen SAD-Score und Asthmakontrolle, Lebensqualität und Exazerbationsrate nachgewiesen werden (1).

Kleine Atemwege zu adressieren ist therapeutisch bedeutsam

Es sind Therapien nötig, mit denen eine gleichmäßige Deposition der Wirkstoffe in der gesamten Lunge erreicht werden kann (3, 4). Dies untermauert auch ein beim diesjährigen ERS gezeigtes Poster zu COPD-Patienten mit mittelschwerer bis sehr schwerer Obstruktion: Mittels Functional Respira-tory Imaging (FRI) wurde die Lungendeposition der extrafeinen 3-fach-Fixkombination aus Glycopyrroniumbromid (GB), Formoterolfumarat (FF) und Beclometasondipropionat (BDP) (LAMA/LABA/ICS) dargestellt, wobei die extrafeinen Teilchen eine höhere periphere Lungendeposition mit niedriger zentral-zu-peripher Ratio hatten als die Wirkstoffformulierung mit größerer durchschnittlicher Teilchengröße (5). „Extrafeine Inhalativa adressieren den gesamten Bronchialbaum und helfen, Entzündungen bis in die Peripherie zu behandeln. So kann eine bessere Symptomkontrolle erreicht werden“, erklärte Prof. Dr. Salman Siddiqui, Leicester (UK).

Exazerbationen als ein wesentlicher Prognosefaktor

Veränderungen der kleinen Atemwege in Form von Obstruktion und inflammatorischen Prozessen sind Teil des Krankheitsgeschehens bei COPD (6) und gleichzeitig mit der Symptomatik verbunden (7). Als eine Behandlungsoption habe sich die erste extrafeine 3-fach-Fixkombination Trimbow® (GB/FF/BDP 9/5/87 μg) (8) erwiesen. Die Studien TRIBUTE und TRILOGY haben den Beweis erbracht, dass die 3-fach-Fixkombination die Exazerbationsrate im Vergleich zu dualen Kombinationen signifikant senkt: um 15% im Vergleich zu Indacaterol/GB und um 23% im Vergleich zu BDP/FF (9, 10). „Warum warten wir auf 2 und mehr Exazerbationen, wohl wissend, dass das Risiko eines Rezidivs 5-mal so hoch ist? Warum starten wir mit einer effektiven Therapie nicht schon viel früher?“, gab Prof. Dr. Alberto Papi, Ferrara, Italien, zu bedenken. Einer aktuellen Vergleichsarbeit zufolge senkt die 3-fach-Fixkombination konsistent die Rate an moderaten bis schweren COPD-Exazerbationen bei Patienten mit ‚nur‘ einer moderaten Exazerbation im Vergleich zu Mono- oder Dualerhaltungstherapie (11).

Manche oder doch viele – welcher Patient von einer ICS-Gabe profitiert

„Viele COPD-Patienten profitieren von einer Kombinationstherapie mit einem oder 2 Bronchodilatatoren + ICS, wenn es darum geht, Symptome und Exazerbationen zu reduzieren, vor allem bei Patienten mit hohem Exazerbationsrisiko sowie Asthma-COPD-Overlap (ACO)“, sagte Prof. Dr. Bartolome R. Celli Croquer, Boston, USA. Verschiedene Studien belegen in unterschiedlichen Patientenkollektiven positive Effekte der fixen 3-fachkombination auf die Lungenfunktion (9, 12, 13) und Exazerbationsreduktion (9, 12). Einen positiven Effekt auf das Mortalitätsrisiko zeigen die IM-PACT12-Studie sowie eine gepoolte Analyse (14) der Studien TRINITY (15) und TRIBUTE (9), die Hinweise darauf gibt, dass die 3-fach-Fixkombination gegenüber ICS-freier Behandlung (Tiotropium und LAMA/LABA) das Mortalitätsrisiko senken könnte.
„Gleichzeitig wird diskutiert, ob inhalative Steroide möglicherweise risikobehafteter sind und hohe Dosen das Pneumonie-Risiko steigern können“, so Celli. Das Risiko für Pneumonien ist ein unter ICS häufiger auftretendes unerwünschtes Ereignis und individuell abhängig u.a. von Atemflusslimitation, Raucherstatus, BMI, Alter, Dosis und Partikelgröße (16, 17). In der Studie TRIBUTE konnte nachgewiesen werden, dass der Vorteil der Exazerbationsreduktion unter ICS-Gabe nicht in der Erhöhung des Risikos für Pneumonien im Vergleich zu LAMA/LABA resultiert (9).

Blut-Eosinophile können richtungsweisenden Hinweis geben

Sowohl in der Diagnostik von Asthma als auch für die Therapieentscheidung bei Asthma und COPD stellen Blut-Eosinophile einen weiteren Biomarker dar (2, 6, 18). Laut Celli scheint es eine spezifische Gruppe von COPD-Patienten zu geben, bei der dieser Biomarker hochrelevant ist: „Eosinophile Granulozyten helfen uns, die COPD-Therapie stärker zu individualisieren.“ Prof. Dr. Dave Singh, Manchester, UK, der ein Plädoyer für einen personalisierten Therapie-Ansatz bei COPD hielt, ergänzte: „Eosinophile sind kein Ja-Nein-Biomarker. Die aktuelle wissenschaftliche Evidenz spricht vielmehr für ein Kontinuum: In Abhängigkeit von steigenden Eosinophilen-Werten und erhöhter Exazerbationshistorie nimmt die Wirksamkeit von ICS zu.“ Klinische Studien haben gezeigt, dass inhalative Steroide in einer individuellen, personalisierten COPD-Therapie eine Rolle spielen, insbesondere bei der Reduktion des Exazerbationsrisikos (9, 12). Die Größenordnung des klinischen Nutzens variiert jedoch von Patient zu Patient. „Wir müssen verstehen, wo die rote Linie ist, ab wann der Patient von einer ICS-Therapie profitiert“, so Singh. Die Herausforderung für Ärzte besteht darin, bei der Verschreibung von ICS-haltigen Inhalativa für jeden Patienten die richtige Entscheidung zu treffen. „Der Schlüssel ist das individuelle Risiko für Exazerbationen + die Anzahl an Eosinophilen“, resümierte der Experte.

Quelle: Chiesi

Literatur:

(1) Postma DS et al., Lancet Resp Med 2019; 7: 402-16.
(2) Global Initiative for Asthma (GINA), Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2019; https://gi-nasthma.org/wp-content/uploads/2019/06/GINA-2019-main-report-June-2019-wms.pdf
(3) Usmani OS, Barnes PJ, Ann Med 2012; 44: 146-156.
(4) Virchow JC et al., J Aerosol Med Pulm Drug Deliv 2018; 31: 269-80.
(5) Topole E.et al. Poster: Lung deposition of extrafine vs non-extrafine therapies in patients with COPD using Functional Respiratory Imaging (FRI) Poster Nr.: Pa3167.
(6) The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). 2020 Global Strategy for Prevention, Diagnosis and Management of COPD. https://goldcopd.org/gold-reports/
(7) Crisafulli et al., Respiration 2017; 93: 32-41.
(8) Fachinformation Trimbow® 87/5/9 μg Druckgasinhalation, Lösung; Stand: 12/2018.
(9) Papi A et al., Lancet 2018; 391: 1076-84.
(10) Singh D et al., Lancet 2016; 388: 963-73.
(11) Singh D et al., Eur Respir J 2019; 53: 1900235.
(12) Lipson DA et al., NEJM 378; 18: 1671-80.
(13) Ferguson GT et al., Lancet 2018; 6(10): 747-758.
(14) Vestbo J et al., Eur Respir J. 2018; doi: 10.1183/13993003.01230-2018
(15) Vestbo J et al., Lancet 2017; 389: 1919-1929.
(16) Crim C et al., Annal ATS 2015; 12: 27-34.
(17) Sonnappa S et al., Plos one 2017; 12(6): e0178112.
(18) S2k-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Patienten mit Asthma 2017 https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/020-009l_S2k_Asthma_Diagnostik_Therapie_2017-11_1.pdf


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