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Medizin

15. September 2020 Kardiovaskuläre Ereignisse: Cholesterinsenkende Wirkstoffe reduzieren Risiko

Mehr Patienten könnten von einer Kombination cholesterinsenkender Wirkstoffe zur Senkung des Schlaganfall- und Herzinfarktrisikos profitieren. Neue Ergebnisse aus einer großen europäischen Studie mit Patienten aus 18 Ländern, darunter Großbritannien, zeigen, dass viele Patienten durch die Einnahme von Statinen ihr Risiko senken können. Dabei könnten diejenigen mit dem höchsten Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse besonders von der Kombination mehrerer lipidsenkender Arzneimittel profitieren.
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Den Autoren zufolge zeigt die Studie eine Lücke zwischen aktuellen klinischen Leitlinien und der klinischen Praxis beim Cholesterinmanagement in ganz Europa auf. Sie erläutern, dass auch unter den Patienten, die bereits Statine in optimaler Dosierung erhal ten, eine vermehrte Anwendung von nicht statinbasierten Cholesterinsenkern dazu beitragen könnte, bei den Patienten mit dem höchsten Risiko den Cholesterinspiegel noch weiter zu senken und die gesundheitsbezogenen Resultate potenziell zu verbessern.

Medikamentöse Cholesterinsenkung zentral

Die Ergebnisse, die bei dem virtuellen Meeting der European Society of Cardiology (ESC) 2020 präsentiert wurden, werden im Journal European Journal of Preventive Cardiology veröffentlicht. Professor Kausik Ray von der School of Public Health des Imperial College London, der die DAVINCI-
Studie geleitet hat, berichtet: „Um die Belastung durch kardiovaskuläre Erkrankungen zu verringern, ist ein umfassender Ansatz nötig. Nach Ernährung und Lebensstil ist die medikamentöse Cholesterinsenkung ein zentraler Ansatz, um das Risiko von Herzerkrankungen und Schlaganfällen zu senken. Auf Grundlage der Studiendaten gibt es überzeugende Beweise dafür, dass insbesondere die Patienten mit dem höchsten Risiko von niedrigeren Cholesterinwerten profitieren.

Statin-Monotherapie unzureichend

Auch wenn Statine die Erstlinientherapie darstellen, verdeutlicht unsere aktuelle Studie, dass Statine allein auch bei optimaler Anwendung den meisten Patienten nicht helfen, die Cholesterinziele der European Society of Cardiology zu erreichen. Nur einer von5 Patienten mit sehr hohem Risiko erreicht die Zielempfehlungen von 2019 – und dies zu verbessern, erfordert die Anwendung einer Kombinationstherapie mit mehr als einem Wirkstoff. Derzeit erhalten weniger als 10% der Patienten mit sehr hohem Risiko in Europa irgendeine Form der Kombinationstherapie, davon 9% eine mit Ezetimib und 1% eine mit PCSK9-Inhibitoren.“

Verschiedene cholesterinsenkende Wirkstoffklassen

Hohe LDL (Low-density-Lipoprotein)-Cholesterinspiegel, auch als „schlechtes“ Cholesterin bezeichnet, sind ein bekannter Risikofaktor für kardiovaskuläre Erkrankungen. Während Ernährung und Lebensgewohnheiten wichtige Faktoren für die Senkung des LDL-Cholesterins darstellen, weisen viele Patienten ein erhöhtes Risiko auf – beispielsweise bei Diabetes mellitus, Erbkrankheiten oder nach einem Herzinfarkt oder Schlaganfall – und bekommen Cholesterinsenker, wie Statine, verordnet, um ihren Cholesterinspiegel zu reduzieren.
Es stehen jedoch verschiedene andere cholesterinsenkende Wirkstoffklassen zur Verfügung, die auf unterschiedliche Ansatzpunkte im Cholesterinstoffwechsel des Körpers wirken. Diese Wirkstoffe, beispielsweise Ezetimib, Bempedoinsäure oder PCSK9-Inhibitoren, können in
Kombination mit Statinen angewendet werden, um den LDL-Cholesterinspiegel noch weiter zu senken.

DA-VINCI-Studie

In der DA-VINCI-Studie befasste sich ein Forscherkonsortium unter Leitung der Imperial Clinical Trials Unit des Imperial College London mit Patienten in ganz Europa, die mit Lipidsenkern behandelt wurden.
Insgesamt 5.888 Patienten aus 18 Ländern lieferten bei Arztterminen oder Krankenhausaufenthalten im Zusammenhang mit kardiovaskulären Erkrankungen Informationen unter anderem zu Lebensgewohnheiten, früheren kardiovaskulären Ereignissen (wie Herzinfarkt oder Schlaganfall) sowie zu Messungen der aktuellen LDL-Cholesterinwerte und etwaigen aktuell angewendeten lipidsenkenden Arzneimitteln.

Leitliniempfehlung

Die aktuelle Leitlinie der European Society of Cardiology/European Atherosclerosis Society (EAS) empfiehlt Statine als Erstlinientherapie zur Senkung des LDL-Cholesterins. Des Weiteren empfiehlt sie Ziele auf Basis einer Risikoeinteilung, beispielsweise eine Senkung der LDLCholesterinwerte
um 50 % für Patienten mit sehr hohem Risiko und das Erreichen von LDLCholesterinwerten unter 1,4 mmol/l, um das Risiko von zusätzlichen kardiovaskulären Ereignissen zu verringern.
In der DA-VINCI-Studie wurde untersucht, wie lipidsenkende Therapien in der Primär- und Sekundärversorgung angewendet wurden und ob die in den Leitlinien genannten Zielwerte erreicht wurden.
Analysen ergaben, dass 84% der Patienten (1) Statine als primäre lipidsenkende Therapie erhielten und eine intensive Statin-Therapie nur bei rund einem Viertel (28%) (2) der Patienten angewendet wurde. Nur 9% der Patienten wurde Ezetimib in Kombination mit einer moderat intensiven Statin-Therapie verordnet, und nur 1% der Patienten erhielten PCSK9-Inhibitoren in Kombination mit Statinen und/oder Ezetimib.

Großteil der Patienten verfehlt Zielwerte

Das Studienteam stellte fest, dass insgesamt weniger als die Hälfte der Patienten die aktuellen, in der Leitlinie empfohlenen Cholesterinzielwerte erreichte. Unter den Patienten, die eine intensive Statin-Therapie erhielten, wurden die 2019er LDL-Cholesterinzielwerte von 22% der Patienten mit bestehender kardiovaskulärer Erkrankung erreicht. Von den Patienten hingegen, die Statine in Kombination mit einem PCSK9-Inhibitor erhielten, erreichten rund zwei Drittel die neuen, von ESC/EAS empfohlenen niedrigeren Cholesterinzielwerte.
Den Autoren zufolge unterstreichen die Ergebnisse das Potenzial von lipidsenkenden Kombinationstherapien, diese Lücke schließen zu können und das Risiko bei Millionen von Patienten in Europa zu senken. Sie erklären, dass die Senkung des LDL-C bei Hochrisikopatienten (von beobachteten Werten über 2 mmol/l auf unter 1,4 mmol/l) eine relative Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse um 11% und der Mortalität um 5% ermöglichen könnte.
Die Autoren fügen hinzu, dass keine unbehandelten Lipidwerte verfügbar gewesen seien und sie nicht hätten quantifizieren können, inwieweit die Senkung des LDL-Cholesterins um ≥ 50% gegenüber dem Ausgangswert erreicht wurde, sondern als Surrogat dieser Bemessung die Anwendung einer intensiven Statin-Therapie herangezogen hätten. Des Weiteren merken sie an, dass die Wahl der Lipidsenker-Therapie durch den Arzt, die LDL-Cholesterinwerte vor Therapie und lokale Verordnungseinschränkungen die Beobachtungen beeinflusst haben könnten.
Professor Ray ergänzt: „In den letzten 15 Jahren haben wir Verbesserungen bei der Umsetzung der Leitlinie und der Kontrolle der kardiovaskulären Risikofaktoren beobachtet. Sie beruhten auf einer besseren Erstlinientherapie, wie den Statinen. Jetzt, mit der Absenkung der Cholesterinziele, deuten unsere Daten darauf hin, dass dies nicht ausreichen wird und wir das Cholesterin so betrachten müssen wie den Blutdruck, bei dem häufig Kombinationstherapien erforderlich sind, um die Zielwerte zu optimieren.“ Die Forschungsarbeit wurde von Amgen, dem Hersteller von Lipidsenkern, wie dem PCSK9- Inhibitor Evolocumab, finanziert.

Über die Leitlinien

Die Richtlinien der European Society of Cardiology (ESC)/European Atherosclerosis Society (EAS) finden Sie hier:
https://academic.oup.com/eurheartj/article/41/1/111/5556353

Quelle: Amgen

Literatur:

(1) Ergebnisse, die im Rahmen des ESC-Kongresses 2020 am Sonntag, dem 30. August, vorgestellt wurden. Folie 10 ‘Overall LLT use & risk-based LDL-C goal attainments’: Moderate intensity statin monotherapy = 52%, High intensity statin monotherapy = 28%, Low intensity statin monotherapy = 4% (Total = 84%)
(2) Ergebnisse, die im Rahmen des ESC-Kongresses 2020 am Sonntag, dem 30. August, vorgestellt wurden. Folie 10 ‘Overall LLT use & risk-based LDL-C goal attainments’: ‘Only 28% of patients were receiving high intensity statin monotherapy’


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