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Medizin

21. November 2019 Opioid-induzierte Opstipation (OIC): Klassische Laxanzien oft unzureichend

Opioid-induzierte Obstipation (OIC) kann die Lebensqualität der Patienten und die Schmerzbehandlung beeinträchtigen (1-4). Die Bindung von Opioid-Analgetika an Opioid-Rezeptoren im Gastrointestinaltrakt kann eine Opioid-induzierte gastrointestinale Dysfunktion (OIBD) mit einem breiten Spektrum an Beschwerden verursachen, am häufigsten OIC (5). Aufgrund der speziellen Pathophysiologie der OIC sind klassische Laxanzien oft unzureichend wirksam (3, 6). Auf dem von Hexal anlässlich des Deutschen Schmerzkongresses am 11.10.2019 veranstalteten Symposiums diskutierten Internisten und Schmerzmediziner über neue Erkenntnisse zum Thema Opioid-induzierte Obstipation (Opioid-induced constipation, OIC).
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Obstipation tritt häufig als Nebenwirkung einer Schmerzbehandlung mit Opioiden auf (1). 81% der Patienten, die täglich Opioide einnahmen, gaben in einer Umfrage an, unter Verstopfung zu leiden – bei gleichzeitigem Einsatz von Laxanzien (2). „Wir Ärzte erfahren oft nichts von den Beschwerden“, gab PD Dr. med. Stefan Wirz, Bad Honnef, zu bedenken. „Vielen Patienten ist es peinlich, andere wollen ihren Arzt nicht enttäuschen.“ Wirz empfahl daher eine Checkliste, vergleichbar mit dem PERS2ON Score (7), die der Patient schon im Wartezimmer ausfüllen kann (8). „Zum Einstieg in das Gespräch mit dem Patienten und zur ersten Einschätzung der Symptomlast ist die Checkliste sehr hilfreich“, meinte Wirz. PD Dr. med. Viola Andresen, Hamburg, zeigte anhand der Pathophysiologie der OIC die Hintergründe für das breite Spektrum an Beschwerden im Zusammenhang mit einer OIC auf: „Opioid-Rezeptoren kommen nicht nur im ZNS, sondern überall im Gastrointestinaltrakt vor. Insbesondere μ-Opioid-Rezeptoren sind im enterischen Nervensystem (ENS) weit verbreitet (5, 9)“, erklärte Andresen.

Mehr als nur Verstopfung: Opioid-induzierte Darmdysfunktion (OIBD)

Die Bindung von Opioiden an die Rezeptoren im ENS kann eine Störung der Motilität von Ösophagus, Magen und Darm sowie eine Dysfunktion der Sphinktere von Gallenblase, Pankreas und Anus zur Folge haben (5). Es resultieren daher zahlreiche Beschwerden, u.a. Dysphagie, Reflux, Übelkeit, Erbrechen, Blähungen, Völlegefühl, Krämpfe, Schmerzen und Obstipation (5). Dieser Symptomkomplex wird auch als Opioid-induzierte Darmdysfunktion (Opioid-induced bowel dysfunction, OIBD) bezeichnet (5). Die OIC ist das häufigste und für die Betroffenen wohl belastendste gastrointestinale Symptom der OIBD (5, 10, 11). „Dabei treten typische Symptome der OIC wie starkes Pressen zur Stuhlentleerung, Gefühl der rektalen Blockade, zu harter oder klumpiger Stuhl und das Gefühl der unvollständigen Entleerung bei Verwendern starker und schwacher Opioide gleichermaßen auf“, so Andresen zu den Ergebnissen der von ihr kürzlich publizierten Patientenumfrage (1). Anders als andere Opioid-Nebenwirkungen wie Übelkeit, Erbrechen oder Sedierung, die im Verlauf der Behandlung abnehmen, persistiert die OIC meist für die Dauer der Opioid-Therapie (12, 13).

Beeinträchtigung von Lebensqualität und Schmerzkontrolle

Die OIC/OIBD ist mit einem starken Verlust an Lebensqualität verbunden (1, 4). Nicht nur Alltagsaktivitäten, auch die Schmerztherapie kann durch OIC/OIBD beeinträchtigt werden (2). Ein Drittel der Patienten gab an, Opioide ausgelassen, die Dosierung verringert oder die Einnahme abgebrochen zu haben, um eine Erleichterung beim Stuhlgang zu erreichen (2). Dies führte in 92% der Fälle zu einer Zunahme der Schmerzen (2). In einer anderen Studie berichteten 49% der Betroffenen, dass die OIC die Fähigkeit ihrer Opioidmedikamente zur Schmerzkontrolle moderat bis stark beeinträchtigte (3).

Oft unzureichende Wirksamkeit klassischer Laxanzien

Klassische Laxanzien können zur symptomatischen Behandlung bei OIC – auch prophylaktisch – eingesetzt werden (6, 14, 15). Andresen wies jedoch darauf hin, dass Laxanzien bei OIC oft nicht ausreichend effektiv seien: „In einer Longitudinalstudie sprachen 94% der OIC-Patienten nur unzureichend auf eine Behandlung mit mindestens einem Laxans an.“ Das bedeutete, es kam in den letzten 2 Studienwochen zu weniger als 3 Stuhlgängen pro Woche und zu mindestens einem Obstipationssymptom von moderater bis starker Ausprägung (3). Selbst bei Einnahme von mindestens 2 verschiedenen Laxanzien waren 27% der Patienten mit der Behandlung unzufrieden (3). Eine Erklärung für die verminderte oder fehlende Wirksamkeit klassischer Laxanzien bei OIC liefert deren Wirkmechanismus: Dieser beruht in der Regel auf einer Stimulation der Reflexpropulsion, meist durch Zunahme des Stuhlvolumens (6). Bei einer OIC wird dieser Mechanismus durch den Einfluss der Opioide auf die gastrointestinalen Opioid-Rezeptoren gewissermaßen außer Kraft gesetzt (6).

Kausale und leitliniengerechte Therapie mit PAMORAs

Wie eine aktuelle Metaanalyse zeigte, konnten peripher wirksame μ-Opioid-Rezeptor-Antagonisten (PAMORA) bei Patienten mit OIC signifikant die Häufigkeit spontaner Stuhlgänge erhöhen und die Lebensqualität der Patienten verbessern (16). „PAMORAs setzen an der Ursache der OIC an“, hielt Andresen fest und erklärte, dass PAMORAs den Zugang von Opioid-Agonisten zu den Opioid-Rezeptoren blockieren und so direkt der OIC entgegenwirken. PAMORAs unterscheiden sich von anderen Opioid-Antagonisten dadurch, dass sie auf die Peripherie beschränkt sind (5). Wichtig dabei: Die OIC wird reduziert – die durch die Opioid-Rezeptoren im ZNS vermittelte Analgesie jedoch nicht beeinträchtigt (5).

PD Dr. med. Stefan Wirz, der einen Überblick über nationale und internationale Leitlinien-Empfehlungen zur Behandlung von OIC gab, resümierte: „Übereinstimmend in allen aktuellen Leitlinien wird der Einsatz von Laxanzien und PAMORAs empfohlen (11, 17-19).“ Dabei sei weitgehend Konsens, in der OIC-Behandlung stufenweise vorzugehen, das heißt, mit osmotisch wirksamen und/oder propulsiven Laxanzien einen Therapieversuch zu starten [11, 17-19]. Bei unzureichendem Ansprechen sollte eine kausale Therapie mit einem PAMORA in Betracht gezogen werden (11,17-19). Bisher sind in Deutschland die beiden PAMORAs Methylnaltrexon und Naloxegol zur Behandlung von OIC bei Erwachsenen, die unzureichend auf Laxanzien angesprochen haben, verfügbar. Mit Naldemedin wurde ein weiterer PAMORA dieses Jahr von der europäischen Arzneimittel-Agentur (EMA) zur Behandlung von OIC bei Erwachsenen, die früher bereits mit einem Abführmittel behandelt wurden, zugelassen. Naldemedin wird voraussichtlich 2020 in Deutschland eingeführt. PD Dr. med. Eberhard Albert Lux, Lünen, stellte die Substanz Naldemedin und das aus 7 Phase-III-Studien bestehende klinische COMPOSE-Studienprogramm vor.

Quelle: Sandoz

Literatur:

(1) Andresen V, Banerji V, Hall G, et al. The patient burden of opioid-induced constipation: New insights from a large, multinational survey in five European countries. United European Gastroenterol J 2018; 6(8): 1254-66.
(2)  Bell TJ, Panchal SJ, Miaskowski C, et al. The prevalence, severity, and impact of opioid-induced bowel dysfunction: results of a US and European Patient Survey (PROBE 1). Pain Med 2009; 10(1): 35-42.
(3) Coyne KS, LoCasale RJ, Datto CJ, et al. Opioid-induced constipation in patients with chronic noncancer pain in the USA, Canada, Germany, and the UK: descriptive analysis of baseline patient-reported outcomes and retrospective chart review. Clinicoecon Outcomes Res 2014; 6: 269-81.
(4) Rauck RL, Hong K-SJ, North J. Opioid-Induced Constipation Survey in Patients with Chronic Noncancer Pain. Pain Pract 2017; 17(3): 329-35.
(5) Farmer AD, Drewes AM, Chiarioni G, et al. Pathophysiology and management of opioid-induced constipation: European expert consensus statement. United European Gastroenterol J 2019; 7(1): 7-20.
(6) Überall M. DGS-PraxisLeitlinie Opioidinduzierte Obstipation: Version 2.0 für Fachkreise. Berlin; 2019. Verfügbar unter dgs-praxisleitlinien.de/index.php/leitlinien/oic.15.08.2019.
(7) Masel EK, Berghoff AS, Schur S, et al. The PERS(2) ON score for systemic assessment of symptomatology in palliative care: a pilot study. Eur J Cancer Care (Engl) 2016; 25(4): 544-50.
(8) Wirz S. Nebenwirkungsmanagement der Opioid-Therapie. Z Gastroenterol 2017; 55(4): 394-400.
(9) Camilleri M, Drossman DA, Becker G, et al. Emerging treatments in neurogastroenterology: a multidisciplinary working group consensus statement on opioid-induced constipation. Neurogastroenterol Motil 2014; 26(10): 1386-95.
(10) Rose MMS (ed.). Constipation: A Practical Approach to Diagnosis and Treatment. New York, NY, s.l.: Springer New York; 2014.
(11) Crockett SD, Greer KB, Heidelbaugh JJ, et al. American Gastroenterological Association Institute Guideline on the Medical Management of Opioid-Induced Constipation. Gastroenterology 2019; 156(1): 218-26.
(12) Benyamin R, Trescot AM, Datta S, et al. Opioid complications and side effects. Pain Physician 2008; 11(2 Suppl): S105-20.
(13) Panchal SJ, Müller-Schwefe P, Wurzelmann JI. Opioid-induced bowel dysfunction: prevalence, pathophysiology and burden. Int J Clin Pract 2007; 61(7): 1181-7.
(14) Andresen V, Layer P. Medical Therapy of Constipation: Current Standards and Beyond. Visc Med 2018; 34(2): 123-7.
(15) Krasselt M, Häuser W, Petzke F, et al. S3-Leitlinie Langzeitanwendung von Opioiden bei nicht tumorbedingten Schmerzen (LONTS): Empfehlungen zum Einsatz von Opioiden für den klinisch tätigen Rheumatologen. Z Rheumatol 2016; 75(2): 128-32.
(16) Nishie K, Yamamoto S, Yamaga T, et al. Peripherally acting μ-opioid antagonist for the treatment of opioid-induced constipation: Systematic review and meta-analysis. J Gastroenterol Hepatol 2019; 34(5): 818-29.
(17) Davies A, Leach C, Caponero R, et al. MASCC recommendations on the management of constipation in patients with advanced cancer. Support Care Cancer 2019.
(18) Müller-Lissner S, Bassotti G, Coffin B, et al. Opioid-Induced Constipation and Bowel Dysfunction: A Clinical Guideline. Pain Med 2017; 18(10): 1837-63.
(19) AWMF online. Erweiterte S3-Leitlinie Palliativmedizin für Patienten mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung; 2019. Verfügbar unter www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/128-001OLk_S3_Palliativmedizin_2019-09.pdf. 18.10.2019.


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