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Medizin

09. Oktober 2019 RA: Remission und Lebensqualität im Fokus der Therapien mit TNF-Inhibitoren

Die Einführung von biologischen krankheitsmodifizierenden Medikamenten (biologic disease-modifying antirheumatic drugs=bDMARDs), insbesondere TNF-Inhibitoren, zur Behandlung der RA und anderer chronisch-entzündlicher Gelenkerkrankungen hat zu einer Neudefinition von Therapiezielen geführt. Heute stehen Remission bzw. eine möglichst niedrige Krankheitsaktivität und die Optimierung der Lebensqualität im Fokus (1, 2). Vor diesem Hintergrund informierten und diskutierten Experten bei einem Symposium der Biogen GmbH im Rahmen des 47. Kongresses der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh) über praktisch bedeutsame Fragestellungen aus dem klinischen Alltag.
Therapieziele: sorgfältig definieren, überprüfen und frühzeitig einschreiten

Leitliniengerechtes Therapieziel bei der RA ist das Erreichen und Erhalten einer Remission (DAS 28 < 2,6) bzw. einer niedrigen Krankheitsaktivität (DAS 28 < 3,2 ), wenn eine Remission, wie etwa bei lange bestehender RA, unrealistisch ist. Dabei verfolgt man in der Regel eine Treat-to-Target-Strategie. Dies bedeutet, dass der Arzt das Erreichen des Therapieziels regelmäßig überprüft und die Therapie anpasst, sofern nach 12 Wochen kein Ansprechen bzw. nach 24 Wochen keine Remission erzielt wird (1, 2). Vor einer entsprechenden Anpassung der Therapie ist laut Prof. Christof Specker, Essen, jedoch zu prüfen, ob die Voraussetzungen stimmen (z.B. richtige Diagnose, Therapieadhärenz oder Komedikation). „Die Aussicht auf eine erfolgreiche DMARD‐Therapie wird umso größer, je genauer auf das Vorliegen der richtigen Voraussetzungen geachtet wird“, betonte der Rheumatologe.

Therapieresistenzen: vielfältige Ursachen und wichtige Ansätze

Unter Therapieresistenzen versteht man laut Specker eine Persistenz entzündlicher Krankheitsaktivität trotz Behandlung mit konventionellen synthetischen DMARDs und mindestens 2 bDMARDs. Schätzungen zufolge liegt der Anteil dieser schwierig zu behandelnden RA-Patienten zwischen 3% und 37% (3, 4).

Die Ursachen für eine Therapieresistenz sind multifaktoriell, individuell unterschiedlich und selten nur alleine auf eine Arzneimittelresistenz zurückzuführen (3). Dazu zählen u.a. genetische oder immunologische Faktoren, wie die Entwicklung von Anti-Drug-Antikörpern bei bDMARDs (5), eine individuelle Neigung zu Unverträglichkeiten (6), die Überlagerung der RA-Krankheitsaktivität durch sekundäre Arthrosen oder Schmerzsyndrome (3), begleitende Fibromyalgie (7) und Adipositas (8). Bedeutung der Non-Adhärenz und einer engmaschigen Kontrolle Verschiedener Publikationen zufolge nehmen schätzungsweise zwischen 30% und 99% der Patienten mit unterschiedlichen rheumatischen Erkrankungen ihre Medikamente nicht vorschriftsmäßig ein (9, 10). In einer prospektiven Beobachtungsstudie aus Dänemark lagerten nur 6,7% der Rheuma-Patienten ihre Biologika innerhalb der von den Herstellern empfohlenen Temperaturbereiche (11). Dieser Lagerungsproblematik kann durch den Einsatz bestimmter Hilfsstoffe in der Formulierung begegnet werden – beispielsweise beim Biosimilar IMRALDITM. IMRALDITM ist das einzige Adalimumab-Präparat, das bis zu 28 Tage außerhalb des Kühlschranks lichtgeschützt aufbewahrt werden darf (12). „Mögliche Konsequenzen und Ansätze zur Verbesserung des Therapieansprechens liegen insbesondere in einer engmaschigen Kontrolle sowie ggf. einer Änderung der Medikation mit Wechsel des Therapieprinzips und der Förderung der Therapieadhärenz, beispielsweise durch regelmäßige Gespräche mit dem Patienten und Schulungen“, resümierte Specker.

Osteoporose – bekannte Komplikation und Komorbidität bei Patienten mit RA haben ein deutlich erhöhtes Osteoporose-Risiko. Einerseits resultiert dies wesentlich aus der zugrundeliegenden Entzündung, andererseits kann dies die Nebenwirkung einer Medikation mit Glukokortikoiden sein (13-15). Laut Empfehlungen der European League Against Rheumatism (EULAR) sollten systemische Glukokortikoide deshalb nur kurzzeitig eingesetzt und schnellstmöglich in der Dosierung reduziert bzw. abgesetzt werden (2). Auch der Dachverband Osteologie (DVO) empfiehlt eine suffiziente, evtl. intensivierte Behandlung der Grunderkrankung zur optimalen Reduktion der Krankheitsaktivität (14). „Bei der systemischen Glukokortikoid-Therapie lautet ein bedeutsamer klinischer Grundsatz: wende so viel wie nötig, aber so wenig wie möglich an. Ein frühzeitiger und konsequenter Einsatz von konventionellen und biologischen Basistherapeutika kann den Bedarf an Glukokortikoiden verringern“, betonte Prof. Frank Buttgereit, Berlin (13).

Familienplanung bei RA

„Innovative Therapien und verbesserte Lebensqualität ermöglichen Patientinnen mit rheumatischen Erkrankungen heute immer öfter eine 'normale' Familienplanung und eine erfolgreiche Schwangerschaft“, erläuterte PD Dr. Rebecca Fischer-Betz, Düsseldorf. „Entscheidend dafür sind die Kontrolle der Krankheitsaktivität, aber auch Informationen, Risiko-Stratifizierung und eine gemeinsame Entscheidungsfindung.“ Das bundesweite Rhekiss-Register dokumentiert seit 2015 Krankheitsverläufe und Schwangerschaften von Patientinnen mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen (16). Komplikationen während der Schwangerschaft sind in mehreren Studien dokumentiert. Eine prospektive Kohortenstudie mit 657 RA-Patientinnen zeigte ein erhöhtes Komplikationsrisiko bei aktiver Erkrankung und bei Glukokortikoid-Therapie. Ein Zusammenhang mit der Anwendung von DMARDs, einschließlich Biologika, wurde hingegen nicht beobachtet (17). Laut EULAR sollte die Fortsetzung einer Anti-TNF-Therapie im ersten Trimenon in Betracht gezogen werden (18).

Quelle: Biogen

Literatur:

(1) Fiehn C et al. S2e-Leitline: Therapie der rheumatoiden Arthritis mit krankheitsmodifizierenden Medikamenten. April 2018. AWMF-Registernr. 060-004
(2) Smolen JS et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2016 update. Ann Rheum Dis 2017; 76: 960-977.
(3) de Hair MJH et al. Rheumatology 2018; 57: 1135‐44.
(4) Albrecht K et al. Z Rheumatol 2016; 75 (1): 90-96.
(5) Schaeverbeke T et al. Rheumatology 2016; 55: 210‐20.
(6) Leon L et al. Scand J Rheumatol 2016; 45: 1‐5.
(7) Mian AN et al. BMC Musculoskelet Disord 2016; 17: 404.
(8) Liu Y et al. Arthritis Care Res 2017; 69: 157‐65.
(9) Harrold LR et al. Semin Arthritis Rheum 2009; 38: 396‐402.
(10) Pasma A et al. Semin Arthritis Rheum 2013; 43:18‐28.
(11) Vlieland ND et al. 2016; 55: 704‐9.
(12) Fachinformation Imraldi™, Stand: März 2019.
(13) Dougados M. Curr Opin Rheumatol 2016; 28: 282-288.
(14) Leitlinie des Dachverbands der Deutschsprachigen Wissenschaftlichen Osteologischen Gesellschaften e.V. Prophylaxe, Diagnostik und Therapie der Osteoporose bei postmenopausalen Frauen und bei Männern. AEMF-Register-Nr.: 183/001. https://www.dv-osteologie.org (aufgerufen am 03.09.2019).
(15) Buttgereit F et al. Nature Rheumatol 2009; 5 (1): 18-19.
(16) https://rhekiss.de https://rhekiss.de/wp-content/uploads/2017/08/rhekiss_flyer_4_web.pdf
(17) Smith CJF et al. Arthritis Care Research 2018; 71 (8); https://doi.org/10.1002/acr.23730
(18) Götestam-Skorpen C et al. Ann Rheum Dis 2016; 75(5): 795-810.


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