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Medizin

18. Januar 2019 Schlaganfall: Besserer Schutz durch duale Plättchenhemmung

Die Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN) und die Deutsche Schlaganfall-Gesellschaft (DSG) schließen sich einer vor kurzem im BMJ publizierten Praxisempfehlung an, nach einem „Mini-Schlaganfall“ (transitorische ischämische Attacke, kurz TIA) oder einem leichten ischämischen Schlaganfall für eine begrenzte Zeit eine Kombinationstherapie mit den zwei Blutplättchenhemmern Aspirin und Clopidrogrel durchzuführen. Derzeitige Praxis ist es, die Patienten nur mit einem Thrombozyten-Aggregationshemmer zu behandeln, um das Risiko eines zweiten Schlaganfalls zu senken. „Doch doppelt hält besser“, so die Experten. Schließlich kann so die Rate an Schlaganfallrezidiven deutlich reduziert werden.
Etwa 9 von 10 Schlaganfällen sind ischämischer Natur, das heißt, es kommt durch den Verschluss oder die Verengung eines hirnversorgenden Blutgefäßes aufgrund eines Blutgerinnsels zur Minderversorgung eines Hirnareals mit Sauerstoff und Nährstoffen. Infolgedessen kann es zu neurologischen Ausfällen, wie etwa Sprachstörungen, Schwindel oder Lähmungserscheinungen, kommen. Ischämische Schlaganfälle werden auch als Hirninfarkt bezeichnet. Wenn diese auftreten, ist es entscheidend, die Blutgerinnsel mit Medikamenten möglichst schnell aufzulösen und eine weitere Verklumpung von Blutplättchen zu verhindern. Unter einer solchen Behandlung können sich die neurologischen Ausfälle bei leichten Schlaganfällen zurückbilden, bei einer transitorischen ischämischen Attacke sogar innerhalb von 24 Stunden. „Diese Ereignisse sind in der Regel gut behandelbar. Doch das Risiko für einen zweiten schweren Schlaganfall ist bei den Betroffenen als hoch einzustufen“, erklärt Professor Dr. med. Hans-Christoph Diener aus Essen, Pressesprecher der DGN. „Die Vorbeugung ist daher gerade bei diesen Patienten, die vermeintlich gut weggekommen sind, von besonders großer Bedeutung.“

Ende Dezember 2018 ist im renommierten Fachjournal BMJ eine Praxisempfehlung (1) für eine duale Plättchenhemmung mit den gerinnungshemmenden Medikamenten Aspirin und Clopidrogrel publiziert worden. „Diese Kombinationstherapie sollte mindestens 24 Stunden nach dem Einsetzen der ersten Schlaganfallsymptome erfolgen und über 10 bis 21 Tage andauern“, sagt Professor Dr. med. Armin Grau, 1. Vorsitzender der DSG und Direktor der Neurologischen Klinik am Klinikum Ludwigshafen.

Kombinationstherapie aus Aspirin und Clopidrogel

Die Autoren berufen sich dabei auf eine im August im New England Journal of Medicine (NEJM) publizierte, randomisiert-kontrollierte Studie (2). Sie zeigte, dass die Kombination von Aspirin und Clopidrogrel der derzeit üblichen Aspirin-Monotherapie in Hinblick auf die Rezidivprophylaxe überlegen ist. Die Studie wurde sogar vorzeitig beendet, nachdem 84% der ursprünglich vorgesehenen Patienten eingeschlossen worden waren. Es zeichnete sich zu diesem Zeitpunkt bereits ein klarer Vorteil für die Kombinationstherapie ab. So erlitten in der Studiengruppe, die Aspirin und Clopidrogrel erhalten hatte, nur 121 von 2.432 Patienten ein größeres ischämisches Folgeereignis. In der Gruppe, die nur Aspirin und ein Scheinmedikament eingenommen hatte, jedoch 160 von 2.449 Patienten. Die Autoren führen das auf eine synergistische Wirkung beider Substanzen zurück, da Aspirin und Clopidrogrel die Thrombozyten-Aggregation auf unterschiedliche, sich ergänzende Weisen behindern.

„Die unterschiedlichen Wirkmechanismen scheinen sich zu addieren“, sagt Diener. Mit 25% sei die Risikoreduktion unter der Kombinationstherapie signifikant gewesen. „Im Klartext heißt das, dass durch die kombinierte Einnahme von Aspirin und Clopidrogrel deutlich mehr Folge-Schlaganfälle verhindert werden können, und zwar bei vertretbaren Risiken, wie einem leicht erhöhten Blutungsrisiko“, so Grau. Die Empfehlung wird auch in Kürze Eingang in die Leitlinie Sekundärprävention des Schlaganfalls der DGN finden. „Zwischenzeitlich schließen wir uns der BMJ-Praxisempfehlung an“, betont Diener.

Quelle: Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V.

Literatur:

(1) Prasad K, Siemieniuk R, Hao Q et al. Dual antiplatelet therapy with aspirin and clopidogrel for acute high risk transient ischaemic attack and minor ischaemic stroke: a clinical practice guideline. BMJ. 2018 Dec 18; 363: k5130.
(2) Johnston SC, Easton JD, Farrant M et al. Clopidogrel and Aspirin in Acute Ischemic Stroke and High-Risk TIA. N Engl J Med. 2018 Jul 19; 379(3): 215-225.


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