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SchwerpunktMai 2019

01. Mai 2019
Seite 2/3



Der Verdacht auf eine systemische anaphylaktische Reaktion nach Hymenopterenstich basiert primär auf der Anamnese – in allen (nachfolgend genannten) Testsystemen können sowohl „falsch-negative“ als auch „falsch-positive“ Ergebnisse auftreten, die dementsprechend nicht rückschließen lassen auf den anaphylaktischen Schweregrad.

Hauttests

Im Titrations-Pricktest wird schrittweise im Abstand von 10 Minuten in ansteigender Konzentration von Bienen- und Wespengift (z.B. 1-10-100-(selten 300)µg/ml)) getestet, bis eine kutane Sofort-Typ-Reaktion im Sinne einer Quaddelbildung (Abb. 1) auftritt. Diese Testung ist im allgemeinen ambulant möglich, lediglich bei einem entsprechenden anamnestischen Risiko empfiehlt sich die stationäre Testung. Allerdings ist durch die kutane Testung („Provokationstestung des Organes“) die Ausbildung einer anaphylaktischen Reaktion durchaus möglich, sodass diese Diagnostik nur bei Vorliegen entsprechender Vorkehrungen („Notfall-Managment“) durchgeführt werden sollte. Hauttests sollten aufgrund einer bestimmten Refraktärphase frühestens 2 Wochen nach dem letzten Stichereignis erfolgen (11).

Stichprovokation

Bei nicht-hyposensibilisierten Patienten sollten diese unterbleiben, um die Gefahr einer erneuten lebensbedrohlichen anaphylaktischen Reaktion zu vermeiden (12). Ferner hat eine ausbleibende Reaktion auf eine Stichprovokation keinen prädiktiven Aussagewert bezüglich des Verlaufs nach einem neuerlichen Stichvorfall (13). Allerdings kann nach durchgeführter SIT eine Stichprovokation – unter Berücksichtigung der Kontraindikationen in intensivmedizinischer Notfall-Bereitschaft – rückschließen auf die individuelle Reaktionslage des Patienten (14,15).

In-vitro-Tests

Vor allem die Bestimmung der bienen- und wespengiftspezifischen IgE-Antikörper spielt in der Labordiagnsotik die wichtigste Rolle (16). In spezialisierten Zentren können zudem weiterführende Tests wie „RAST-Inhibitionstests“ oder spezielle Zell-Freisetzungstests (Basophilen-Histamin-Freisetzungstest, „CAST“ u.a.) durchgeführt werden.

Allgemeine Grundzüge der Therapie

Bei schwereren Stichreaktionen muss der Patient in Hinblick auf künftige Stiche versorgt werden, was leider bisher völlig unzureichend erfolgt (17).
Zunächst sollte der Patient vom behandelnden Arzt ausführlich und besonnen (panische Reaktionen führen nicht zu effektivem Schutz) informiert werden über die mögliche Gefahr eines erneuten Stichvorfalls. Insbesondere ist in diesem Gespräch einzugehen auf allgemeine Vorsichtsmaßnahmen zur Stichprophylaxe wie Vermeiden von hektischen Bewegungen, Meiden von Abfallkörben und Fallobst etc.

Ferner wird der Patient mit einem „Notfall-Set“, bestehend aus einem rasch wirksamen, oralen Antihistaminikum, einem oralen Kortikosteroid (100mg Prednisolon-Äquivalent), einem β-Sympathomimetischem Spray zur Erweiterung einer bronchialen Obstruktion und einem Adrenalin-Pen zur Selbstinjektion ausgerüstet (Abb. 2). Von entscheidender Bedeutung ist, dass der Arzt den Patienten ausführlich über die richtige Anwendung der Medikamente (Dosis, Reihenfolge der Einnahme, Durchführung der Selbstinjektion) und über die Dringlichkeit, diese auch wirklich im entscheidenden Moment parat zu haben, instruiert (18).

Die spezifische Immuntherapie (SIT) auf Hymenopterengift

Bei Patienten mit systemischen, IgE-vermittelten Soforttypreaktionen auf Hymenopterengift ist die Durchführung einer SIT indiziert. Sowohl bei der Indikationsstellung als auch bei der Durchführung der Immuntherapie sind die allgemeinen Regeln der SIT zu beachten (7). Allerdings sind einige, im Vergleich zur SIT, bei respiratorischen Erkrankungen bestehende Besonderheiten zu beachten: So ist bei Vorliegen von bestimmten Risikofaktoren (Tabelle 3) wie Asthma bronchiale oder kardiovaskulären Erkrankungen ein ungleich höheres Risiko für den Patienten bei einem erneuten Stichvorfall gegeben als bei der SIT unter kontrollierten klinischen Bedingungen. Auch bei Patienten mit Autoimmun-Erkrankungen oder malignen Tumoren ist eine besonders sorgfältige Nutzen-Risiko-Abwägung erforderlich (19). Bei Kindern mit der Anamnese einer ausschließlich auf die Haut beschränkten systemischen Reaktion dagegen kommt es nur in ca. 10% der Fälle bei einem erneuten Stich zu erneuten systemischen Reaktionen, wobei eine Zunahme des Schweregrades (mehr als Hautsymptome) unwahrscheinlich ist (20,21).

Durchführung der SIT

Derzeit finden wässrige Allergenextrakte sowie an Aluminiumhydroxid adsorbierte Depotpräparate Anwendung. Grundsätzlich lassen sich für die initiale Steigerungsphase der Behandlung die konventionelle SIT mit Erreichen der Erhaltungsdosis nach Wochen bis Monaten von der Schnellhyposensibilisierung (Cluster-, Rush-, Ultra-Rush-SIT) unterscheiden (8). Die übliche Erhaltungsdosis liegt bei 100µg pro 4 Wochen, diese kann allerdings bei dem Vorliegen von Risikofaktoren (Tabelle 3)  auf 200µg pro 4 Wochen erhöht werden, um einen erhöhten Schutz bei einem erneuten Stichvorfall bei diesen Patienten zu gewährleisten (22-24). Allgemein gilt, dass die therapeutische Wirksamkeit am besten für die übliche Schnellhyposensibilisierung und für die konventionelle SIT mit wässrigen Allergenextrakten belegt ist. Derzeit gilt die Durchführung der initialen Aufdosierungsphase in der Klinik als besonders geeignet, da unter stationären Bedingungen eine umfassende Aufsicht des Patienten erfolgen und somit bei evtl. Nebenwirkungen der SIT die unverzügliche adäquate Behandlung eingeleitet werden kann.


 
Tab. 3: Besondere Risikofaktoren bei Insektengiftallergien.
erhöhtes Stichrisiko
- Imkerei, Imker in der Nachbarschaft
- Berufe wie Obst- oder Bäckereiverkäufer,
Waldarbeiter, Feuerwehrmann, Landwirt usw.
- Freizeitaktivitäten wie Gärtnerei,
Schwimmen, Golf, Radfahren
- Motorradfahren
Risiko besonders schwerer Reaktionen
- Schwere systemische Stichreaktion
in der Anamnese (≥ Schweregrad III)
- Höheres Patientenalter (≥ 40 Jahre)
- Kardiovaskuläre Erkrankungen
- Asthma
- Mastozytose (Hauterscheinungen,
Bestimmung der Mastzelltryptase im Serum)
- Behandlung mit β-Blockern oder ACE-Hemmern
- Starke körperliche Belastungen,
Allgemeinerkrankungen, psychische
Streßsituationen, erheblicher Alkoholkonsum


 

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