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SchwerpunktMai 2011

01. Mai 2011
Seite 2/4



Diagnostik

Die Diagnose eines aus zum Formenkreis der TAKs gehörenden Kopfschmerzes beruht wie auch bei der Migräne oder dem Spannungskopfschmerz auf einer ausführlichen Anamnese und einer klinisch-neurologischen Untersuchung. Bei der Erstdiagnose oder bei begleitenden neurologischen Ausfallserscheinungen sollte jedoch zum einen ein craniales Computertomogramm der Schädelbasis (Knochenfenster) und eine cerebrale Kernspintomographie mit Darstellung des cranio-cervikalen Überganges durchgeführt werden (6) (siehe Tabelle 2), da gerade beim Cluster Kopfschmerz im höheren Lebensalter nicht selten symptomatische Ursachen vorliegen.

 
Tab. 2: Diagnostik des Cluster-Kopfschmerzes (6).
Notwendig:
Neurologischer Status mit besonderer Berücksichtigung der
Lokalregion und des ophthalmischen Astes des N. trigeminus
Nur selten Neurographie: Blinkreflex (bei klinischem
Hinweis auf Schädigung VI, wenn pathologisch, dann
weitere Diagnostik)
ggf. Ausschluß Glaukom
Im Einzelfall erforderlich:
Nur beim erstmaligen Auftreten, bei auffälliger neurologischer
Untersuchung, Auftreten in hohem Alter (Erstmanifestation
> 60 Jahre) oder bei untypischer Symptomatik:
CCT der Schädelbasis
(Ausschluß knochendestruierende Prozesse)
MRT des Cerebrums mit craniocervikalem Übergang,
ggf. MRT-Angiographie (Ausschluß mittellinien-nahe
cerebrale Pathologie, Ausschluß AVM)
ggf. Liquoruntersuchung (Ausschluß entzündliche Erkrankungen)
Im Einzelfall erforderlich:
Ersteinstellung auf Sauerstofftherapie
Erstdiagnose eines atypischen Falles
Versagen von zwei prophylaktischen Substanzen


Therapie
Angesichts des Fehlens eines allgemein anerkannten pathophysiologischen Konzeptes stützt sich die Therapie des Cluster-Kopfschmerzes vor allem auf empirische Daten (7, 8). Prinzipiell wird zwischen der Therapie der Einzelattacke (Tab.3) und der Prophylaxe (Tab.4) (6, 9, 10) unterschieden. Wichtig ist herauszustreichen, dass der Placeboeffekt bei Cluster Kopfschmerzpatienten nicht geringer ist als bei Migränepatienten (11).

 
Tab. 3: Attackenmedikation des Cluster Kopfschmerzes.
Name Wirkung/Bemerkung Dosierung
Sauerstoff • Erfolg etwa 60%
• Verschreibungsmuster unter www.dmkg.de
> 8 Liter 100%igen O2 über 15-20 Minuten
über Gesichtsmaske (!) in sitzender, vorne
über geneigter Position
Lidocain • Erfolg etwa bei 25-30%
• Versuch bei Patienten mit KI für Triptane
1 ml 4%igen Lidocain-Lsg. in das ipsilaterale
Nasenloch bei 45 Grad nach hinten rekliniertem
und 30-40 Grad zur ipsilateralen Seite
geneigtem Kopf
Sumatriptan • med. Mittel der ersten Wahl zur Attackenkupierung
• in >75% der Patienten innerhalb von 5-20min
sicher Beschwerdefreiheit
• orale Medikationen wirken zu spät
(meist erst nach der Attacke)
6 mg s.c. mit Autoinjektor, bei Spritzenphobie
oder starken NW 20 mg als Nasenspray möglich
Zolmitriptan • eine Studie zur Wirksamkeit
• geeignet für Patienten mit moderaten,
langandauernden Attacken
5 mg p.o.; besser 5 mg als Nasenspray


 
Tab. 4: Prophylaktische Medikation des Cluster Kopfschmerzes.
Name Wirkungsweise Dosierung
Verapamil • Mittel der ersten Wahl bei episodischem
und chronischem CK zur Prophylaxe
• Wirkungseintritt abhängig von der Dosis
nach ca. 2-3 Wochen
• zur Überbrückung bis Wirkeintritt Prednison
oder Ergotamintartrat (1-2mg als Supp. abds.)
• 80mg oral (1-1-1) täglich, zunächst
Zieldosis bis 360mg/d
• unter Ausschluss von KI bis 720mg/die
und in Einzelfällen höher möglich
(BB- und EKG-Kontrolle)
Lithium • Einige Studien geben eine dem Verapamil
vergleichbare Wirkung von 70% an.
• daher und aufgrund zahlreicher NW bevorzugt
bei chron. CKS, bei denen andere Optionen versagen
• 600-1500mg retard oral (Beginn mit
400mg, entspricht 2x10,8 mmol)
• nach 4d steigern auf 2x 400mg, usf
• regelmäßige Spiegelkontrollen
Kortikoide • Additiv zur Überbrückung bis zum Wirkungseintritt
von Verapamil
• Begleitend Magenschutz geben
• initial morgens 250 oder 500mg i.v.
oder 60-100 mg p.o. über 5d,
dann alle 4d um 10mg reduzieren
Valproinsäure • versuchsweise bei Versagen anderer
Therapieoptionen indiziert (jedoch immer
Mittel dritter Wahl)
• Wirkungseintritt erst nach 4 Wochen
• initial 5-10mg/kg KG, dann alle 4d
um 5mg erhöhen (bis 20mg/kg KG)
• bei Erwachsenen etwa 1200mg/die
Mthysergid • Mittel zweiter Wahl
• Wirkungseintritt nach 3-7 Tagen
• mindestens 1 Monat Pausierung
nach Verwendung
• initial 1mg/d
• dann erhöhen auf 8-12mg/d
• nur über internationale Apotheke
Topiramat • Wirkungseintritt nach 2-3 Wochen • Aufdosierung mit 25mg / Woche
bis 200mg/die

Attackenkupierung

Mittel der ersten Wahl in der Akutbehandlung des Cluster Kopfschmerzes ist Sumatriptan als s.c. Injektion. Zusammenfassend hilft die topische Anwendung von Lokalanästhetika, wie auch die von Sauerstoff nur einem Teil der Patienten und auch nicht konstant. Trotzdem sollte jeder Cluster-Kopfschmerzpatient einmal im Leben diese Therapien ausprobiert haben, da bei Wirksamkeit systemische Nebenwirkungen vermieden werden. Dies ist umso wichtiger, als die Attackenfrequenz bis zu 12 Attacken pro 24h umfassen kann.

Sauerstoff – Die Inhalation von >8 Litern 100% Sauerstoff/min (in Einzelfällen mehr als 10 Liter/Min) bis zu einer Dauer von 20 Minuten in sitzender vornübergebeugter Haltung mittels Mund- oder Gesichtsmaske stellt eine nebenwirkungsfreie und bei frühzeitiger Anwendung effiziente Attackenkupierung dar (12). Insbesondere bestehen keine Kontraindikationen seitens des kardiovaskulären Systemes, so daß diese Therapie auch eingesetzt werden kann, wenn Ergotamine oder Triptane kontraindiziert sind. Ein Attest und eine Verordnung sind als Muster unter www.dmkg.de zum herunterladen oder ausdrucken verfügbar. Wenn nicht bekannt ist, ob Sauerstoff hilft, ist es empfehlenswert, dies vor Verschreibung von Sauerstoff stationär zu testen. Die Erfolgsquote scheint vom Cluster-Kopfschmerz-Typ und vom Alter abhängig zu sein und liegt bei etwa 60%. Die Therapie mit hyperbarem Sauerstoff hat keinen präventiven Effekt auf Cluster Kopfschmerzen (13).

Lidocain – Die nasale Instillation ins zum Kopfschmerz ipsilaterale Nasenloch von 1ml 4%iger Lidocain-Lsg. bei um 45 Grad rekliniertem und um ca. 30-40 Grad zur betroffenen Seite rotiertem Kopf führt bei etwa 25-30% der Patienten ebenfalls innerhalb weniger Minuten zu einer Attackenkupierung (14).

Sumatriptan – Der Serotoninagonist Sumatriptan führt in einer Dosis von 6mg subcutan appliziert bei etwa 75% der Patienten innerhalb von 5-20 Minuten zur Beschwerdefreiheit

(15-17) und ist, wenn die Kontraindikationen beachtet werden, sehr sicher (18). Inzwischen gibt es eine ganze Familie an „Triptanen“, die theoretisch alle bei Cluster Kopfschmerzattacken helfen könnten. Für Zolmitriptan wurde dies gezeigt (19). Möglicherweise sind Nasensprays den Tabletten überlegen. Im klinischen Alltag ist Sumatriptan 6mg s.c. jedoch Mittel der ersten Wahl in der akuten Attacke. Der Grund liegt in der schnellen Bioverfügbarkeit der parenteral zugeführten Medikation. Da die eigentliche Attacke nur 30 bis 120 Minuten dauert, ist eine oral zugeführte Medikation nicht indiziert.

Ergotamin – Aufgrund des rasch nachweisbaren Plasma-Ergotaminspiegels wurde früher Ergotamin als Aerosol Spray empfohlen. Da inzwischen fast alle Ergotaminpräperate vom Markt genommen wurden gibt es die alterantive Überlegung Triptane mit langer Halbwertszeit einzusetzen. Erste hoffnungsvolle Ergebnisse liegen vor.
 

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