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SchwerpunktMai 2011

01. Mai 2011
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Prophylaxe

Zusammenfassend sollten Patienten mit chronischem und relativ langdauernden episodischem Cluster-Kopfschmerzphasen primär mit Verapamil behandelt werden. Aufgrund des langsamen Wirkungseintrittes können zur Überbrückung vorübergehend Prednison oder Ergotamin zum Einsatz kommen. Bei relativ kurzdauernden Cluster Episoden (< 2 Monate) ist Methysergid oder Prednisolon Mittel der ersten Wahl. Grundsätzlich gilt, daß bei Versagen der Einzelsubstanzen Kombinationen versucht werden sollten und daß dann auch Valproinsäure und Lithium zum Einsatz kommen.

Verapamil ist in der Dosierung von 3-4-mal täglich 80mg das Mittel der ersten Wahl bei episodischem und chronischem Cluster-Kopfschmerz (10). In Abhängigkeit vom Therapieerfolg muß manchmal von erfahrenen Spezialisten unter cardialer Kontrolle auch höher (>720mg) dosiert werden (10, 20). Ein EKG und Blutbildkontrollen vor Therapiebeginn müßen veranlasst werden. Aufdosiert wird in 80mg Schritten alle 3-4 Tage. Ab 480mg Tagesdosis sind alle 160mg EKG-Kontrollen und ggfls ein Herzecho zu veranlassen, bevor erneut in 80mg-Schritten erhöht wird. Verapamil eignet sich auf Grund seiner relativ guten Verträglichkeit als Dauertherapie. Wegen der eventuellen Notwendigkeit sehr hohe Dosen zu erreichen, wird die Wirkung durchschnittlich erst nach 14-21 Tagen erzielt, nur bei manchen Patienten früher. Somit eignet sich diese Substanz nicht bei Patienten mit episodischem Cluster-Kopfschmerz und aktiven Phasen unter 3 Monaten. In diesem Falle wären Cortison oder Methysergid aufgrund des raschen Wirkungseintrittes vorzuziehen. Wenn man sich entschließt Verapamil einzusetzen, kann zur Überbrückung der Zeit bis zum Wirkungseintritt Prednison bei häufigen Attacken eingesetzt werden.

Kortikosteroide werden meist nur noch additiv, z.B. im Sinne einer überbrückenden Therapie bei langsamen Wirkungseintritt von Verapamil eingesetzt (21). Es gibt aber auch Patienten, die ausschließlich unter Kortison schmerzfrei werden und dies sogar als Dauermedikation einsetzen müssen. Empfohlen wird folgendes Dosierungsschema: Prednison beginnend mit der morgendlichen Einzelgabe zwischen 60mg und 100mg für 5 Tage und dann alle 4-5 Tage um 10mg abdosieren.

Lithiumkarbonat wird in Dosen zwischen 600 bis 1500 mg eingesetzt. Es ist die einzige in Deutschland für diese Indikation (Prophylaxe der Cluster Kopfschmerzen) zugelassene Substanz (Quilonum ®). Der Plasmaspiegel von 1,2 mmol/l sollte nicht überschritten werden, ein Serumspiegel von mindestens 0,4 mmol/l scheint für eine effektive Therapie nötig zu sein, ideal sind 0,6-0,8 mmol/l. Der Wirkungseintritt erfolgt innerhalb einer Woche (22). Vor Therapiebeginn muß eine Überprüfung der Elektrolyte, der Nierenwerte, der Schilddrüsenfunktion und des EKG erfolgen. Hauptproblem sind die häufig beobachteten Nebenwirkungen. Dies führt dazu, dass Lithium bevorzugt bei chronischen Cluster Patienten eingesetzt werden sollte, bei denen die anderen Therapieformen versagt haben oder ungenügend sind.

Valproinsäure: In nur wenigen, meist offenen Studien wurde Valproinsäure eingesetzt. Die Ergebnisse waren heterogen. Valproinsäure wird initial mit 5-10mg/kg Körpergewicht begonnen und sukzessive bis 20mg/kg Körpergewicht gesteigert. Der Wirkungseintritt kann bis zu 4 Wochen brauchen.

Methysergid ist nur noch in der nicht-retardierten Form über die internationale Apotheke zu beziehen. Die Dosierung beginnt mit 1mg/die und sukkzessiver Aufdosierung bis auf 9mg/die in 2-3 Einzeldosen pro Tag (21). Die Wirkung wird durchschnittlich nach 3-7 Tagen erzielt. Wegen der Gefahr retroperitonealer und pulmonaler Fibrosen (Inzidenz etwa 1:20000) sollte es nicht länger als 3 Monate gegeben werden (23). Methysergid wird bevorzugt bei kurzen Clusterepisoden oder in Kombination mit Verapamil beim chronischen Cluster Kopfschmerz eingesetzt.

Topiramat hat in einigen offenen Fallstudien eine signifikant besseren Erfolg als Placebo gezeigt (24). Große und valide Studien fehlen bislang, falls das Medikament vertragen wird (häufigste Nebenwirkung sind kognitive Defizite) sind aber gute Ergebnisse zu erwarten. Die Nebenwirkungsrate kann durch eine langsame Aufdosierung (25mg/Woche) deutlich verringert werden.

Operativ

Erst nach Versagen aller medikamentöser Maßnahmen und sicherem Ausschluß eines symptomatischen CK sind in absoluten Ausnahmefällen operative Verfahren zu erwägen. Der Grund liegt darin, dass sie nicht immer und nicht dauerhaft eine Besserung der Symptomatik bewirken, jedoch die Gefahr einer zusätzlich und dann iatrogen hervorgerufenen Neuralgie des N. trigeminus oder einen Anaesthesia dolorosa bergen. Es existieren diverse Fallstudien mit negativem, oder sogar verschlechtertem Ausgang (25-27). In einigen (wenigen) Fällen ist die unspezifische Blockade des N. occipitalis major erfolgreich (28) und daher auf jeden Fall vor einer operativen Therapie zu versuchen. Neuerdings wird, basierend auf PET und morphometrischen (VBM) Arbeiten, in therapierefraktären Fällen eine Tiefenhirnstimulation des posterioren, inferioren Hypothalamus diskutiert. Erste hoffnungsvolle Erfahrungen liegen vor (29, 30). Es handelt sich jedoch um eine hoch-experimentelle Methode mit potentiell tödlichen NW, was durch die Publikation von Kriterien einer internationalen Konsensusgruppe zur Patientenauswahl seinen Ausdruck findet (31).

Episodische und chronische paroxysmale Hemikranie (CPH)

Klinik

Wichtige Unterschiede zum Clusterkopfschmerz sind die kürzere Dauer einzelner Attacken (2-45 Minuten) und die höhere Häufigkeit (5 bis 40, durchschnittlich 10 Attacken täglich). Darüber hinaus sind die autonomen Begleitsymptome oftmals weniger stark ausgeprägt. Ebenso berichten einige Patienten über die Auslösbarkeit der Schmerzepisoden durch Kopfwendung oder Druck auf die Segmente C2 / C3 (32). Die für den Clusterpatienten so typische Unterteilung in aktive und inaktive Phasen findet sich auch bei der paroxysmalen Hemikranie (1).

Epidemiologie

Die Prävalenz dieses Syndroms ist sehr niedrig. Man schätzt den relativen Anteil der Patienten mit einer CPH an allen trigemino-autonomen Kopfschmerzpatienten mit etwa 3-6%. Ähnlich dem Clusterkopfschmerz beginnt die Erkrankung zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr. Auffallend ist jedoch die umgekehrte Geschlechterverteilung. Frauen überwiegen im Verhältnis zu Männern von 3:1.
 

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