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SchwerpunktFebruar 2015

01. Februar 2015
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Tab. 2: Empfehlung zur operativen Behandlung von Urolithiasis gemäß EAU-Leitlinien (6). *vorrangig ESWL bei Ausschluss negativer prognostischen Faktoren: ESWL-resistente Konkremente (Cystin,Brushit,Calciumoxalatmonohydrat), langer unterer Kelchhals (>10 mm), steiler Winkel zwischen Infundibulum und Nierenbecken.
Steinposition Größe 1. Wahl 2. Wahl 3. Wahl
Nierenbeckenstein/ mittlere/
obere Kelchgruppe
>2 cm PNL/ flexible URS ESWL  
  1-2 cm ESWL/PNL/flexible URS    
  <1 cm ESWL Flexible URS PNL
Unterer Nierenkelchstein >2 cm PNL/ flexible URS ESWL  
  1-2 cm ESWL * oder PNL/flexible URS    
  <1 cm ESWL Flexible URS PNL
Proximaler Ureter <10 mm ESWL URS  
  >10 mm URS oder ESWL    
Distaler Ureter <10 mm URS oder ESWL    
  >10 mm URS ESWL  


Therapie
Die Möglichkeit eines konservativen Therapieversuchs oder Notwendigkeit einer akuten operativen Intervention müssen in der Akutsituation ermittelt werden. Eine akute operative Intervention ist bei einem septischen Geschehen, akutem Nierenversagen v.a. bei bilateralen Harnleitersteinen oder Einzelnierensitutation, einer vorbestehenden hochgradigen Niereninsuffizienz oder therapierefraktären Koliken obligat. Durch eine Laboranalyse von Blut und Urin sowie die Bestimmung der Vitalparameter können entsprechende Rückschlüsse gezogen werden (6). Hinsichtlich eines Harnwegsinfektes muss eine asymptomatische Bakteriurie ohne Hinweis auf klinische und laborchemische Entzündungszeichen von einem Harnwegsinfekt mit Anzeichen für ein septisches Geschehen oder erhöhten laborchemischen Entzündungszeichen unterschieden werden. Bei erstgenanntem kann ein konservativer Therapieversuch unter antibiotischer Abdeckung und engmaschigen Kontrollen erwogen werden. Eine infizierte Hydonephrose gilt letztlich als urologischer Notfall und erfordert eine operative Intervention.

Konservatives Management
Bei ausreichender Wartezeit ist in Abhängigkeit der Größe und Lage des Konkrementes eine hohe Spontanabgangsrate der Konkremente zu verzeichnen. Innerhalb von 40 Tage gehen 95% der Harnleitersteine bis 4 mm spontan ab (15). Klinisch relevant für die Initiierung eines konservativen Therapieversuchs sind ausreichende Schmerzfreiheit sowie insbesondere begleitende Harnwegsinfektionen, Niereninsuffizienz, Komorbiditäten und Harntraktanomalien.

Die Grundlage einer medikamentösen Expulsationstherapie (MET) stellt die hinreichende Schmerzeinstellung dar. Nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR) zeigten bei regelmäßiger Einnahme durch ihre analgetische und antiphlogistische Wirkung einen positiven Effekt. Man geht davon aus, dass sich in den ersten 24-48 h der Steinpassage im Ureter ein Schleimhautödem bildet, welches einen potentiell möglichen Spontansteinabgang negativ beeinflusst. Durch die regelmäßige Einnahme von NSAR wird die Schleimhautschwellung reduziert. Im klinischen Alltag hat sich Diesbezüglich Diclofenac etabliert. Zur Vermeidung klassischer gastrointestinaler Beschwerden kann zusätzlich ein Protonenpumpenhemmer rezeptiert werden (15). Als Bedarfsmedikation kann beispielsweise Novalminsuflon erwogen werden. Die Relaxation des Ureters gilt als weitere Basis der MET. Dies ist über eine Blockade alpha-adrenerger Rezeptoren oder von Kalziumkanälen an der glatten Muskulatur de Ureters möglich. Für Tamsulosin (0,4 mg 1 x tgl.) und Nifedipin (30 mg ret. 1 x tgl.) konnte eine Reduktion von Kolikepisoden und Beschleunigung des Spontanabgangs demonstriert werden (16). Allerdings sind beide genannten Medikamente für diese Indikation nicht zugelassen. Die Patienten müssen daher gesondert über den Zulassungsstatus und potentiell auftretende Nebenwirkungen wie Hypotension und Palpitationen aufgeklärt werden (7). Buscopan, welches häufig im Rahmen der Nierenkolik zur Anwendung kommt, führt zu einer kürzeren Schmerzlinderung als NSAR oder Opioide. Die Steinpassage wir durch Buscopan ebenso nicht beschleunigt (17). Begleitend sollte generell auf eine ausreichende Trinkmenge und körperliche Bewegung geachtet werden; allerdings sind diese Empfehlungen statistisch nicht belegt (13). Im Rahmen eines konservativen Therapieversuchs sollten regelmäßige klinische sowie laborchemische Kontrollen erfolgen. Ein Intervall von mehr als 14 Tagen sollte hierbei nicht überschritten werden (6). Bei Harnsäuresteinen besteht die Möglichkeit der oralen Chemolyse mittels Harnalkalisierung durch die Einnahme von Alkalicitraten oder Natriumbicarbonat. Der Ziel-pH im Urin zur adäquaten Auflösung des Konkrementes liegt bei 7,0-7,2. Die tägliche Dosis muss individuell pH-adaptiert vom Patienten angepasst werden, da der Urin-pH abhängig von der Nahrungsaufnahme ist. Die orale Chemolitholyse ist lediglich bei Harnsäuresteinen sinnvoll und kann mit allen konservativen und operativen Therapieverfahren kombiniert werden (13).

Operative Interventionen
Hier gilt es zwischen elektiven, dringlichen und notfallmäßigen Interventionen zu unterscheiden. Die infizierte Harnstauungsniere mit Anzeichen einer Urosepsis gilt als absoluter urologischer Notfall. Persistierende Schmerzen trotz adäquater Schmerzmedikation im Rahmen der MET sowie eine Fornixruptur (das Einreißen des Nierenbeckenkelchsystems am Übergang vom Nierenkelch zu Parenchym mit Gefahr des Urinom-und Abszessausbildung) und die akute Niereninsuffizienz stellen dringende Indikationen dar. Bei unwahrscheinlicher spontaner Passagefähigkeit des Konkrementes, welche in hohem Ausmaß von der Größe abhängig ist, sollte eine elektive, operative Intervention angestrebt werden.

Doppel-J-Anlage
Die Harnleiterschiene (so genannter Doppel-J) ist ein dünnes Plastikröhrchen, das mittels Zystoskopie über die Harnblase in den Harnleiter eingebracht wird und sich im Nierenbecken und  in der Harnblase für wenige Zentimeter aufrollt. Durch die Einlage einer Harnleiterschiene kommt es zur Dekompression des oberen Harntrakts. Ein adäquater Abfluss des Harns ist hierdurch gewährleistet und erneute Kolikschmerzen werden verhindert. Hierbei handelt es sich lediglich um eine Supportivmaßnahme; die Steinsanierung muss im Allgemeinen in einem zweiten Schritt durchgeführt werden.

Nephrostomie
Durch die Nephrostomieanlage wird ebenfalls eine Dekompression des oberen Harntrakts erzielt ohne die eigentliche Ursache - das Konkrement- zu therapieren. Durch die direkte percutane Punktion der Niere wird der restliche Harntrakt umgangen, was sich v.a. bei schwierigen anatomischen Verhältnissen des Harnleiters, der Blase oder Harnröhre als Vorteil erweist.

Ureterrenoskopie (URS)
Die URS ist ein invasives Verfahren zur intrakorporalen Lithotripsie und Steinbergung. Durch starre, halbstarre oder flexible Endoskope bietet sich die Möglichkeit in den Harnleiter und das Nierenbecken vorzuspiegeln und Konkremente direkt zu bergen. Im Einzelfall ist eine DJ-Einlage vor URS notwendig um eine Dilatation des Harnleiters zu erzielen. Bei einer Notfall-URS innerhalb von 24 Stunden werden je nach Lage Steinfreiheitsraten von bis zu 95% für den distalen Ureter für Konkremente bis 8 mm angegeben. Die Komplikationsrate der elektiven URS liegt bei 9-25%, die Notfall-URS weist ebenso eine Rate von 8% auf (6,18). Als Kontraindikationen werden eine bestehende Sepsis, eingeschränkte Gerinnung und ein unbehandelter Harnwegsinfekt aufgeführt.

Extrakorporale Stoßwellenlithotripsie (ESWL)
Bei der ESWL sollen mittels extrakorporal erzeugter Stoßwellen Konkremente zertrümmert werden. Das Verfahren gilt als nicht-invasiv und hat einen festen Platz in der Behandlung von Harnsteinen. Die ESWL stellt gemäß den EAU-Leitlinien die erste Wahl bei proximalen Uretersteinen kleiner 10 mm dar. Die Durchführung einer ESWL ist ebenfalls elektiv als auch in Notfallsituationen möglich. Binnen 48 Stunden nach Auftreten von Koliken konnten unabhängig von der Lage des Konkrementes Steinfreiheitsraten von 80% nachgewiesen werden (6,19). Eine Kombination der ESWL mit einer MET verkürzt die Dauer bis zum Steinabgang, senkt den Schmerzmittelverbrauch, reduziert mögliche Komplikationen einer ESWL und verbessert die Steinfreiheitsrate (9). Kontraindikationen sind auch hier ein unbehandelter Harnwegsinfekt, eine septisches Geschehen sowie eine derangierte Gerinnungssituation.

Percutane Nephrolithotomie (PNL)
Bei der percutane Nephrolithotomie erfolgte die endoskopische Steinentfernung durch eine direkte Punktion der Niere. Indikationen für eine PNL sind Nierenbecken-und Kelchsteine über 2 cm Größe. Durch diese Methoden werden hohe Steinfreiheitsraten bis über 90% erzielt. Als Kontraindikationen sind ebenfalls ein unzureichender Gerinnungsstatuts, unbehandelter Harnwegsinfekt und ein septisches Geschehen aufzuführen.

 
K. Dötzer, M. Gierth, J. Bründl, HM. Fritsche, M. Burger, M. Schnabel
 
Klinik und Poliklinik für Urologie
Universität Regensburg
 
 

 

Literatur:

(1) Preminger et al. Guideline for the management of ureteral calculi. J Urol 2007;178:2418-34.
(2) Seitz C, Fajkovic H. Epidimiologicalgender-specific aspects in urolithiasis. World J Urol 2013; 31: 1087-1092.
(3) Straub M. Epidemiologie der Urolithiasis - Aktuelles vom Arbeitskreis Harnsteine. Akademie Forum DGU-Kongress unpublished data.p.INFAS-Studie 2013.
(4) Borghi L et al.Urinary volume, water and recurrences in idiopathic calcium nephrolithiasis: a 5-year randomized prospective study. J Urol 1996;155:839-43.
(5) Eaton SH et al.Admission rates and costs associated with emergency presentation of urolithiasis: analysis of the nationwide Emergency departement Sample 2006-2009. J Endourol 2013; 27:1535-38.
(6) Türk C et al. The EAU Guidelines on Urolithiasis. Online im Internet: http://www.uroweb.org/guidelines/online-guidelines/[Stand: 08.08.2013].
(7) Luchs JS et al. Utility of hematuria testing in patients with suspected renal colic: correlation with unenhanced helical CT results. Urology 2002; 59: 839-842.
(8) Alleemudder A et al. Raised white cell count in renal colic: Is there a role for antibiotics? Urol Ann 2014; 6: 127-129.
(9) Onur MR et al. Role of resistive index in renal colic. Urol Res 2007; 35: 307-312.
(10)Jandaghi AB et al. Assessment of ureterovesical jet dynamics in obstructed ureter by urinary stone with color Doppler and duplex Doppler examinations. Urolithiasis 2013; 41: 159-163.
(11) Shapiro SR et al. Hydronephrosis index: a new method to track patients with hydronephrosis quantitatively. Urology 2008;72: 536-538; discussion 538-539.
(12) Doehn C et al. Outcome analysis of fornix ruptures in 162 consecutive patients. J Endourol 2010; 24: 1869-1873.
(13) Knoll T. Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) - Ständige Kommission Leitlinien. Leitlinien zur Diagnostik, Therapie und Metaphylaxe der Urolithiasis 2009; 2.
(14) Fritsche HM. Harnsteine darstellen: Was ist die beste Technik? Aktuel Urol 2014: 45.
(15) Miller OF, Kane CJ. Time to stone passage for observed ureteral calculi: a guide for patient education. J Urol 1999; 162:688 - 690; discussion 690-691.
(16) Hollingsworth JM et al. Medical therapy to facilitate urinary stone passage: a meta-analysis. Lancet 2006; 368: 1171 - 1179.
(17) Papadopoulos G et al. Hyoscine N-butylbromide (Buscopan®)in the treatment of acute ureteral colic: what is the evidence?Urol Int 2014; 92: 253-257.
(18) Picozzi SCM et al. Urgent ureteroscopy as first-line treatment for ureteral stones: a meta-analysis of 681 patients. Urol Res 2012; 40: 581 - 586.
(19) Picozzi SCM et al. Urgent shock wave lithotripsy as first-line treatment for ureteral stones: a meta-analysis of 570 patients. Urol Res 2012; 40: 725-731.
(20) Zheng S et al. Tamsulosin as adjunctive treatment after shockwave lithotripsy in patients with upper urinary tract stones: a systematic review and meta-analysis. Scand J Urol Nephrol 2010; 44 : 425-432.

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