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01. April 2019
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Supplemente

Bei nicht bedarfsdeckender üblicher Ernährung sind die zur Verfügung stehenden Supplemente zur Ergänzung der Kost sehr hilfreich, um Versorgungslücken zu schließen. Sie werden in der Ernährungsberatung onkologischer Patienten erfolgreich eingesetzt. Geschmacksneutrales Proteinpulver dient der Nährstoffanreicherung flüssiger-breiiger Speisen bei einem Proteinmangel bei ausreichender Energiezufuhr. Häufig sind jedoch sowohl zusätzliche Kalorien als auch Proteingaben erforderlich. Vollbilanzierte Trinkzusatznahrungen (TZN), die sowohl Vitamine, Spurenelemente als auch Mineralstoffe enthalten, sind in dieser Situation zu empfehlen. In der Onkologie sollten hochkalorische (≥ 2 kcal/ml) und gleichzeitig proteinreiche TZN (10 g/Protein/100 ml) bevorzugt werden, die von mehreren Anbietern auf den Markt gebracht wurden. Die Verträglichkeit der TZN hängt vom Einnahmemodus ab: Langsames, schluckweises Trinken oder mehrere kleine Portionen täglich verhindern Diarrhoe und Übelkeit. Auf dem Markt sind auch geschmacksneutrale vollbilanzierte und nichtbilanzierte Pulver (enthalten nicht alle essenziellen Nährstoffe) verfügbar, die ebenfalls zur Anreicherung von flüssigen bzw. breiigen Speisen und Getränken geeignet sind. Vollbilanzierte TZN und Pulver sind laut AMR bei krankheitsbedingter Mangelernährung verordnungsfähig.

Anti-inflammatorisch wirksame Supplemente

Bisher gibt es keine pharmakologischen Möglichkeiten, um tumorassoziierte Hungerzustände gezielt zu beeinflussen, der Einsatz vieler Präparate ist aufgrund unerwünschter Nebenwirkungen oder nur kurz anhaltender Wirkung limitiert (18). In einigen klinischen Studien konnte unter oraler Supplementation von Eicosapentaensäure (EPA) in einer Dosierung von 1,2-2,2g in Form von Fischölkapseln oder mit Omega-3-Fettsäuren angereicherten Trinkzusatznahrungen  eine Reduktion der inflammatorischen Marker (CRP, proinflammatorische Zytokine) gezeigt werden, ebenso konnte eine Verbesserung der Lebensqualität, körperlichen Leistungsfähigkeit, Energie- und Proteinzunahme, des Appetits, der Magermasse sowie des Ansprechens der Chemotherapie beobachtet werden. Die Datenlage ist jedoch nicht einheitlich. Dies liegt teilweise an einer reduzierten Toleranz bzw. Akzeptanz dieser Produkte. Die Fachgesellschaften empfehlen daher keine generelle Supplementation, erachten diese jedoch bei einer fortgeschrittenen Tumorerkrankung und einem Risiko für Mangelernährung in einer Dosierung von 1-2g/d Omega-3-Fettsäuren bzw. 4-6g Fischöl/d als sinnvoll (2,6,10,18).
 
Abb. 9: Nährstoffempfehlungen gemäß der metabolisch adaptierten Ernährung (mod. nach (9,12,18,19)).
Abb. 9: Nährstoffempfehlungen gemäß der metabolisch adaptierten Ernährung (mod. nach (9, 12, 18, 19)).


Künstliche Ernährung (enteral/parenteral)    

Die Indikation für die künstliche Ernährungstherapie wird entsprechend der Leitlinien (6,15,19) dann gestellt, wenn eine Mangelernährung bereits vorliegt und man davon ausgeht, dass der Patient länger als 7d nicht essen kann. Eine weitere Indikation ist eine Nahrungszufuhr < 60% des geschätzten Energiebedarfs für mehr als 10d. Die enterale Ernährung sollte, wenn möglich, der parenteralen Ernährung vorgezogen werden. Häufige Indikationen für eine parenterale Ernährung sind Peritonealkarzinose, ausgeprägte Inappetenz, funktionelles oder organisches Kurzdarmsyndrom sowie Strahlenenteritis. Eine enterale Ernährung ist häufig bei Patienten mit Kopf-Hals-Tumoren unter Radio-Chemotherapie, Schluckstörungen und Ösophagustumoren indiziert. Auch bei der künstlichen Ernährung werden die Nährstoffempfehlungen der metabolisch adaptierten Kost berücksichtigt. Entscheidend ist ein frühzeitiger Start der künstlichen Ernährung, um Therapieerfolge zu erzielen. Gleichzeitig sollten die Patienten angehalten werden, soweit dies möglich ist, die orale Nahrung beizubehalten. Die Nährstoffdosierung sollte anhand des Gewichtsverlaufs, der Körperzusammensetzung sowie der laborchemischen Parameter berechnet werden, die Elektrolytdosierung orientiert sich ebenfalls an den Blutspiegeln. Bei einer parenteralen Ernährung werden Vitamin- und Spurenelementprärate in einer Dosierung gemäß den Empfehlungen der Fachgesellschaften täglich appliziert. In den Sondennahrungen sind alle essenziellen Nährstoffe enthalten, jedoch erst ab einem vom Hersteller angegebenem Volumen bedarfsdeckend. Die Dosierung dieser Nährstoffe orientiert sich in den Produkten für die enterale Ernährung an den Empfehlungen für Gesunde. Daher sollte der Blutspiegel vor allem der Mineralstoffe und Spurenelemente kontrolliert werden, um Defizite auszugleichen. Häufig ist eine zusätzliche Natrium-, Magnesium- und Phosphatsubstitution erforderlich.
 
Abb. 10: Laborchemische Charakteristika des Refeedingsyndroms.
Abb. 10: Laborchemische Charakteristika des Refeedingsyndroms.



Refeedingsyndrom

Das Refeedingsyndrom ist eine physiologische Reaktion auf eine forcierte Ernährungstherapie bei Mangelernährung. Das Risiko eines Refeedingsyndroms ist bei einem BMI < 18,5, einem Gewichtsverlust von > 10% oder einer Nahrungskarenz in den letzten 10 Tagen gegeben. Leitsymptom für ein erhöhtes Risiko ist ein Serumphosphatspiegel < 0,6 mmol/l (1,86 mg/l), häufig begleitet von einer Hypokaliämie, -magnesiämie und -calciämie (Abb. 10). Klinische Symptome sind Ödeme, respiratorische Insuffizienz sowie Herzinsuffizienz. Präventive Maßnahmen zur Vermeidung eines Refeedingsyndroms beinhalten einen Ausgleich des Elektrolytdefizits und Substitution essenzieller Nährstoffe vor Start der Ernährungstherapie. Wichtig ist hierbei vor allem die hochdosierte Gabe von Vitamin B1 100 mg Thiamin B1 i.m. oder i.v. oder 200 mg Thiamin per os vor Beginn sowie über mindestens 3 weitere Tage nach Beginn der Ernährungstherapie (Abb. 11) (20).
 
Abb. 11: Ernährungstherapeutisches Vorgehen bei einem Risiko für ein Refeedingsyndrom.
Abb. 11: Ernährungstherapeutisches Vorgehen bei einem Risiko für ein Refeedingsyndrom.


Mangelernährung und Tumorkachexie sind ernstzunehmende prognoserelevante Symptome, die dann – zumindest zeitweilig – erfolgreich behandelt werden können, wenn wir frühzeitige Zeichen einer Mangelernährung und des Verlustes an Muskelkraft ernst nehmen und die Patienten einer regelmäßigen, individuellen Ernährungsberatung zuweisen. Nur unter Berücksichtigung der metabolisch adaptierten Kost ist es möglich, dem veränderten Nährstoffbedarf gerecht zu werden und damit einer Mangelernährung vorzubeugen bzw. diese adäquat zu therapieren. 

Trinkzusatznahrungen und andere Supplemente sind durchaus geeignet, Nährstoffdefizite auszugleichen, die Auswahl sollte jedoch auf den jeweiligen Patienten abgestimmt sein. Ist eine orale Optimierung trotz Anreicherung mit Supplementen nicht bedarfsdeckend, ist die Indikation zur künstlichen Ernährung gegeben. Entscheidend für den Erfolg jeder ernährungstherapeutischen Intervention ist jedoch die kontinuierliche Therapiekontrolle (Screening im Verlauf, Ernährungsanamnese, Beurteilung des Ernährungsstatus), um frühzeitige Anpassungen zu ermöglichen.


 
Dr. oec. troph. Christiane Decker-Baumann
 
Nationales Centrum für Tumorerkrankungen,
INF 460, 69120 Heidelberg
E-Mail: decker.christiane@med.uni-heidelberg.de
Literatur:

(1) Bozetti F, Mariani L, Lo Vullo S et al.: The nutritional risk in oncology: a study of 1,453 cancer outpatients. Support Care Cancer 2012; 20 (8): 1919-1928.
(2) Arends J, Baracos V, Bertz H et al: ESPEN expert group recommendations for action against cancer-related malnutrition. Clin Nutr 2017 36: 1187-1196.
(3) Correia MI, Waitzberg DL: The impact of malnutrition on morbidity, mortality, length of hospital stay and costs evaluated through a multivariate model analysis. Clin Nutr 2003; 22 (3): 235-239.
(4) Von Haehling S, Anker SD: Prevalence, incidence and clinical impact of cachexia: facts and numbers-update 2014. Cachexia Sarcopenia Muscle 2014; 5: 261-263.
(5) Aapro M, Arends J, Bozzetti F et al: Early recognition of malnutrition and cachexia in the cancer patient: a position paper of a European School of Oncology Task Force. Annals of Oncology 2014; 25: 1492-1499.
(6) Arends J, Bertz H, Bischoff SC et al: S3 Leitline der DGEM Klinische Ernährung in der Onkologie. Aktuel Ernahrungsmed 2015; 40: 301-329.
(7) Argilés JM, Stemmler B, López-Sorino FJ et al: Nonmuscle tissues contribution to cancer cachexia. Mediators of inflammation. 2015, Article ID 182872.
(8) Fearon K, Strasser F, Anker SD et al.: Definition and classification of cancer cachexia: an international consensus.  Lancet Oncol 2011; 12 (5): 489-495.
(9) Thompson KL, Elliott L, Fuchs-Tarlovsky V et al: Oncology evidence-based nutition practice guideline for adults. J Academy of nutrition and dietetics 2017; 117; 297-310, 310e1-e47.
(10) Arends J, Bachmann P, Bracos V et al: ESPEN Guidelines on nutrition in cancer patients, Clin Nutr 2017; 36(1): 1-38.
(11) Mc Millan DC: The systemic inflammation-based Glasgow Prognostic Score: a decade of experience in patients with cancer. Cancer treat Rev 2013; 39: 534-540.
(12) Blauwhoff-Buskermolen S, Langius JAE, Becker A et al: The influence of different muscle mass measurements on the diagnosis of cancer cachexia. Journal of cachexia, sarcopenia and muscle 2017; 8: 615-622.
(13) Norman K, Stobäus N, Lochs H: Messung der Muskelkraft als ernährungsmedizinische Zielgröße. Aktuel Ernahrungsmed 2009; 34: 263-268.
(14) Holm E in: Weimann A et al:  Krankheitsbedingte Mangelernährung, Berlin: Pabst; 2010: 145-175.
(15) Bozetti F, Arends J, Lundholm K et al.: ESPEN Guidelines on parenteral nutrition: non-surgical oncology. Clin Nutr 2009; 28: 445-454.
(16) https://www.wcrf.org/dietandcancer/recommendations/wholegrains-veg-fruit-beans
(17) Bradbury KE: Fruit, Vegetable, and fiber intake in relation to cancer risk: findings from the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC). Am J Clin Nutr 2014; 100 Suppl 1: 378S-385S.
(18) Argilés JM, López Soiano FJ, Stemmler B et al: Novel targeted therapies for cancer cachexia. Biochemical Journal 2017: 474: 2662-2678.
(19) Bischoff SC, Arends, Dörje F: Künstliche Ernährung im ambulanten Bereich. Aktuel Ernaehrungsmed 2013; 38: e 101 -154.
(20) Aubry E, Aeberhard C, Leuenberger MS et al: Refeeding-Syndrom: ein konsensusbasierter Algorithmus für stationäre Patienten. Aktuel Ernaehrungsmed 2019; 44: 33.

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