Mittwoch, 11. Dezember 2019
Navigation öffnen
Anzeige:

SchwerpunktApril 2016

01. April 2016
Seite 1/3
Guillain Barré Syndrom: Pathogenese, Diagnostik und Therapie

Das Guillain Barré Syndrom (GBS) ist eine typische Ursache akut auftretender, typischerweise symmetrisch aufsteigender schlaffer Lähmungen mit begleitender Hypo- oder Areflexie, welches innerhalb von 4 Wochen ein Maximum erreicht. Sensible Symptome wie Missempfindungen, Taubheit oder neuropathische Schmerzen beginnen dabei typischerweise distal und sind ebenfalls symmetrisch verteilt. Dieser Übersichtsartikel gibt einen Einblick in die Pathogenese der Erkrankung sowie die diagnostischen Instrumente und aktuelle und künftige Therapiemöglichkeiten.

Häufigste Verlaufstypen des GBS sind die akute inflammatorische demyelinisierende Polyneuropathie (AIDP) sowie die akute motorische axonale Neuropathie (AMAN). Der klinische Verlauf, der Schweregrad sowie die Prognose der Erkrankung sind dabei im Einzelfall hochgradig variabel.

Ein GBS entsteht typischerweise im Anschluss an eine Infektionskrankheit als Folge einer autoimmunologisch bedingten Antikörperproduktion, die als Kreuzreaktion mit Gangliosiden auf der Membran von Nervenzellen reagieren. Diese Autoimmunantwort resultiert in einem Nervenschaden mit Störung der Nervenleitfähigkeit.

Dabei bestimmt die Art der vorausgehenden Infektionen häufig den Subtyp sowie den klinischen Verlauf eines GBS. Der dabei am häufigsten identifizierte Erreger ist eine gastrointestinale Infektion mit dem Bakterium Campylobacter jejuni, welches typischerweise zu einer AMAN führt. Eine leitliniengerechte Therapie erfolgt mit intravenösen Immunglobulinen oder Plasmaaustausch. Steroide haben in großen Studien keinen positiven Effekt, sondern eher eine Verschlechterung des klinischen Verlaufs gezeigt. Trotz effektiver Therapiemöglichkeiten leiden viele Patienten, insbesondere mit schwerem Verlauf, unter neuropathischen Schmerzen und häufig residuellen neurologischen Defizite, wenngleich in den meisten Fällen die funktionelle Prognose sehr gut ist und nicht selten eine vollständige Restitution eintritt..

Epidemiologie

Das GBS ist eine seltene Erkrankung mit einer Inzidenz zwischen 0,8 und 1,9 pro 100.000 Personen und tritt häufiger bei Männern als bei Frauen auf (3:2). Die weltweite Inzidenz wird dabei mit erheblicher Variabilität angegeben und schwankt zwischen 0,4 und 2,5 Betroffenen pro 100.000 Einwohner. Die Inzidenz steigt mit zunehmendem Alter an, wobei bereits Erkrankungen im Kindesalter möglich sind. Während die Inzidenz in zahlreichen Studien über die Jahre konstant ist, zeigt sich eine deutliche saisonale Fluktuation. Auch die Verlaufsformen AIDP und AMAN zeigen unterschiedliche Inzidenzen: Während in Europa die AIDP-Verlaufsform häufiger auftritt (60-80%), ist im asiatischen Raum die AMAN-Verlaufsform häufiger beschrieben (30-65%). Die Gründe der geografischen Unterschiede liegen möglicherweise in den Unterschieden der genetischen Ausstattung der typischen Erreger sowie zusätzlichen konstitutionellen genetischen Faktoren der betroffenen Patienten. Auch der Schweregrad der Erkrankung weist geografische Unterschiede auf. Studien mit größeren Patientenzahlen zu dieser Fragestellung fehlen jedoch.

Pathogenese

Das GBS stellt eine postinfektiös entwickelte neurologische Erkrankung dar. Zirka 2/3 der Patienten berichten über eine vorausgehende Infektion der Atemwege oder des Gastrointestinaltraktes, die den ersten neurologischen Symptomen typischerweise 10 bis 14 Tage vorauseilt. In ca. der Hälfte der GBS-Fälle kann eine Immunreaktion auf einen Erreger zurückgeführt werden. Dabei ist der am häufigsten nachweisbare Erreger eine Infektion mit Campylobacter jejuni, der für ca. 1/3 der GBS-Fälle verantwortlich gemacht werden kann. Andere Pathogene sind z. B. Cytomegalieviren, Epstein-Barr-Viren, Mycoplasma pneumoniae, Haemophilus influenzae sowie das Influenza A-Virus. Aktuelle Studien konnten auch eine enge Assoziation zwischen dem GBS und einer vorausgegangenen Hepatitis E-Virus-Infektion sowie zuletzt im indischen Raum zu Infektionen mit dem Denguefieber-Virus zeigen.

Trotz der Korrelation zwischen spezifischen akuten Infektionen und dem GBS ist das absolute Risiko für die Entwicklung eines GBS nach einer Infektion insgesamt gering. Nur ca. 1 von 1.000 bis 5.000 an einer durch Campylobacter verursachten Enteritis erkrankten Patienten ist in den darauffolgenden 2 Monaten von einem GBS betroffen. Dies liegt daran, dass eine unkomplizierte Campylobacter jejuni-Infektion in der Regel kein molekulares Mimikry mit in der Folge kreuzreagierender Gangliosid-spezifischer Antikörper verursacht, sondern diese kreuzreaktiven Antikörper vermutlich nur unter bestimmten genetisch determinierten Suszeptibilitätsfaktoren gebildet werden.

Ein weiterer Faktor ist die Bandbreite von unterschiedlichen Lipooligosaccharide auf der Oberfläche des Bakteriums, welche den Stamm des Erregers bestimmen, die jeweils molekulare Ähnlichkeit zu Gangliosidstrukturen der peripheren Nerven des Menschen haben. Dabei bestimmt das Vorhandensein von Gangliosid-Antikörpern nur in wenigen Fällen den elektrophysiologisch und/oder klinisch nachvollziehbaren Verlaufstyp der Erkrankung. So führen Infektionen mit Campylobacter jejuni nicht ausschließlich zur AMAN oder rein motorischen Verlaufsformen eines GBS. Gerade bei diesen Patienten können oftmals Antikörper gegen GM1a, GM1b, GD1a und GalNAc-GD1a Ganglioside nachgewiesen werden. Patienten mit einem Miller-Fisher-Syndrom (klinische Trias aus Ophthalmoplegie, Ataxie und Areflexie) zeigen typischerweise AK gegen GD1b, GD3, GT1a und GQ1b.

Bei denen in Mitteleuropa häufigsten Verlaufsformen der AIDP konnte lediglich bei Infektionen mit dem Cytomegalievirus in einer größeren Anzahl von Patienten eine Assoziation mit dem Anti-GM2-AK nachgewiesen werden, nicht jedoch mit anderen Gangliosid-AK. Als Folge der Bindung zwischen den Gangliosid-AK und den Nervenstrukturen wird als Schädigungsmechanismus die nachfolgende komplementvermittelte Immunantwort angenommen. Je nach Lokalisation des Antigens spielen dabei unterschiedliche Pathomechanismen eine Rolle. So führt die Bindung mit nachfolgender Immunantwort an Strukturen des Myelins zu einer Makrophagen-vermittelten Abräumreaktion, welches eine Schädigung des Myelins und dadurch eine Verzögerung der Nervenleitgeschwindigkeit zur Folge hat. In jüngeren Studien konnte für die AMAN-Verlaufsform, insbesondere in Tiermodellen, jedoch ein weiterer Pathomechanismus identifiziert werden. So führt die komplementvermittelte Schädigung im Bereich des Ranvier'schen Schnürrknotens und der paranodalen Region zu einer Verteilungsstörung der dort in hoher Anzahl vorkommenden Natrium-Kanäle, die essentiell für die Weiterleitung des Aktionspotentials sind. Dies führt zu einem in der elektrophysiologischen Zusatzdiagnostik typischen Befund, dem sogenannten Leitungsblock.

Die Entwicklung eines GBS nach einer Infektion mit Campylobacter jejuni hängt aber auch an Patienten assoziierten Faktoren, die zu einer Suszeptibilität gegenüber der Induktion von pathologischen Antikörpern führt. Diese Hypothese erklärt, dass während das GBS überwiegend als monophasische Erkrankung verläuft, in 5% der Fälle ein klinischer Rückfall auftritt. Als eigentlicher Schädigungsmechanismus des molekularen Mimikry nach Infektion mit Campylobacter jejuni wird eine Aktivierung dendritischer Zellen über s. g. Toll-like-Rezeptoren 4 und CD14 vermutet. Diese dendritischen Zellen produzieren dann inflammatorische Zytokine wie z. B. Interferone und den Tumor Nekrosefaktor (TNF), der dann in der Folge zu einer Proliferation von B-Zellen führt. Genetische Polymorphismen im TNF-Gen konnten in kleineren Studien eine Assoziation zum GBS zeigen. Auch hier fehlen jedoch aufgrund des insgesamt seltenen Auftretens der Erkrankung Studien an größeren Patienten-Kohorten.

Auch im Rahmen des aktuellen epidemischen Ausbruches von Zika-Virus Infektionen werden nun erstmals gehäuft Fälle eines GBS berichtet. In einer aktuellen Fall-Kontroll-Studie wurden 42 Fälle mit GBS nach Zika-Infektion beschrieben.* Diese waren dabei überwiegend vom AMAN-Typ mit einem raschen Verlauf der Erkrankung. Rund ein Drittel der Patienten wurde beatmungspflichtig. Eine Besonderheit war dabei das Auftreten von Autoantikörpern die sonst nicht im typischen Zusammenhang einer AMAN stehen. So fanden sich gehäuft Antikörper gegen Glykolipide und gegen das GA1-Antigen. Weitere Untersuchungen zu den pathophysiologischen Zusammenhängen stehen noch aus.

Immer wieder kritisch diskutiert wird der Zusammenhang zwischen dem Auftreten eines GBS und einer vorausgegangenen Impfung. Diese bereits länger anhaltende Diskussion wurde insbesondere im Rahmen der pandemischen Influenza-Infektion mit H1N1 erneut aufgenommen. Dabei ergaben sich in den aktuellen klinischen Studien jedoch deutliche Unterschiede. Grunsätzlich ist davon auszugehen, dass allein die Infektion mit Influenza A das Risiko für das Auftreten eines GBS erhöht, welches zusätzlich die saisonale Häufung in den Wintermonaten der Erkrankung stützt. Größere Meta-Analysen konnten kein erhöhtes Risiko gegenüber einem Influenza A assoziierten GBS nach einer Impfung aufzeigen, einzelne Studien ergaben jedoch insbesondere bei den pandemischen Impfungen einen Trend hinsichtlich eines leichtgradig erhöhten Risikos. Auch hier zeigten sich geografische Unterschiede zwischen europäischen und asiatischen Populationen. Die Diskussion über diese Thematik hält weiterhin an.

Diagnostik und Diagnose-Kriterien

Klinisch charakterisiert sich das GBS durch eine rasch progredient entwickelte symmetrische Tetraparese in Kombination mit einer Hypo- oder Areflexie. Dabei können zusätzliche Symptome in Form von Hirnnervenstörungen, sensiblen Beschwerden, Ataxie, neuropathischen Schmerzen, autonomen Dysfunktionen in hoher Variabilität auftreten. Über die Hälfte der Patienten zeigen Hirnnerven-Auffälligkeiten, typischerweise eine bilaterale Facialisparese und Schluckstörungen. Viele Patienten klagen über sensible Defizite in Form von geringer Taubheit sowie Parästhesien, wobei diese gegenüber den motorischen Symptomen deutlich in den Hintergrund treten. Insbesondere nach Schmerzen sollten die Patienten gezielt gefragt werden. 50 bis 90% der Patienten berichten über sehr schmerzhafte Parästhesien sowie Muskelschmerzen, welche häufig den Lähmungserscheinungen Stunden oder Tage vorausgehen können. Rund ein Viertel der Patienten entwickeln eine respiratorische Insuffizienz mit Notwendigkeit einer maschinellen Beatmung als Folge einer Beteiligung der Atemmuskulatur. Autonome Störungen, typischerweise kardiovaskuläre Dysfunktionen mit Reflex-Brady- und Tachykardien, treten bei 2/3 der Betroffenen auf, wobei diese ein lebensbedrohliches Ausmaß erreichen können, weshalb bei der Verdachtsdiagose eines GBS eine Überwachung der Vitalparameter zwingend erforderlich ist. Zirka 1/3 der Patienten bleibt während des Erkrankungsverlaufs gehfähig.

In der Regel verläuft das GBS als monophasische Erkrankung, die ihren Höhepunkt typischerweise innerhalb von höchstens 4 Wochen erreicht. Die meisten Patienten erreichen den Nadir der Erkrankung innerhalb von 2 Wochen. Die Plateauphase des Schweregrades der neurologischen Symptome kann bis zu 6 Monate andauern, bevor eine Erholung in der Nervenfunktion klinisch nachvollzogen werden kann. Die unterschiedlichen Verlaufsformen des GBS z. B. in Form der AIDP oder des AMAN unterscheiden sich dabei in ihrem klinischen, elektrophysiologischen und histologischen Verlauf. Während die AIDP eine eher sensomotorische Form mit häufiger Hirnnervenbeteiligung und ausgeprägter autonomer Dysfunktion ist, präsentiert sich die AMAN oft als rein motorische, jedoch häufiger rasch progrediente Verlaufsform mit einem höheren Ausmaß an persistierenden neurologischen Symptomen, was sich durch die schlechtere Erholungsfähigkeit der axonalen Funktionen gegenüber der Nervenscheiden-Wiederherstellung erklären lässt. Elektrophysiologisch lassen sich beide Formen jedoch gut voneinander abgrenzen.
 

Vorherige Seite

Das könnte Sie auch interessieren

Grippewelle beginnt: DAK-Gesundheit schaltet Hotline

Grippewelle beginnt: DAK-Gesundheit schaltet Hotline
© Photographee.eu / Fotolia.com

Die Grippesaison hat begonnen: Laut aktueller Daten des Robert Koch-Instituts gibt es bereits einen leichten bundesweiten Anstieg von Erkrankungen. Bisher wurden 1.122 Fälle labordiagnostisch bestätigt und gemeldet(1) – die Zahl der tatsächlich Betroffenen ist deutlich höher. Influenza ist eine ernste Krankheit: Bei alten und chronisch kranken Menschen kann sie zum Tod führen. Deshalb bietet die DAK-Gesundheit eine Telefon-Hotline rund um die Grippe. Wie kann man vorbeugen? Für wen ist die Impfung sinnvoll? Welche Risiken gibt es? Wie unterscheidet sich...

Sie können folgenden Inhalt einem Kollegen empfehlen:

"Guillain Barré Syndrom: Pathogenese, Diagnostik und Therapie"

Bitte tragen Sie auch die Absenderdaten vollständig ein, damit Sie der Empfänger erkennen kann.

Die mit (*) gekennzeichneten Angaben müssen eingetragen werden!

Die Verwendung Ihrer Daten für den Newsletter können Sie jederzeit mit Wirkung für die Zukunft gegenüber der rsmedia GmbH widersprechen ohne dass Kosten entstehen. Nutzen Sie hierfür etwaige Abmeldelinks im Newsletter oder schreiben Sie eine E-Mail an: info[at]rsmedia-verlag.de.