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SchwerpunktFebruar 2013

01. Februar 2013
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HIV/AIDS: Das erfolgreichste lebensverlängernde Therapiekonzept hat den klinischen Alltag verändert

Aktueller Stand der Epidemiologie: Gut drei Jahrzehnte nach der Erstbeschreibung von AIDS im Jahr 1981 sind etwa 0,5% der Weltbevölkerung mit dem HI-Virus infiziert (1). Die Prävalenz weist beträchtliche Unterschiede auf: Während in Zwaziland über 25% der erwachsenen Bevölkerung HIV-positiv ist, sind dies in den USA, Frankreich, Italien und der Schweiz nur 0,4% und in Deutschland unter 0,2%. In den letzten 10 Jahren hat die Zahl der neuen Erstdiagnosen weltweit abgenommen. Trotzdem hat die Zahl der HIV-Infizierten global betrachtet ständig weiter zugenommen, und dies ist paradoxerweise vor allem eine gute Nachricht, weil dieser Zuwachs an HIV-Infizierten vor allem durch die Senkung der Sterblichkeit bewirkt wurde, also ein Erfolg der kombinierten antiretroviralen Behandlung (ART) ist.
Die ART kann inzwischen überhaupt als die effektivste lebensverlängernde Therapiemaßnahme der modernen Medizin angesehen werden. Bei rechtzeitig eingeleiteter und lege artis durchgeführter und überwachter ART liegt der Lebenszeitzugewinn im Mittel im Bereich bei schätzungsweise 20 bis über 40 Jahren. Erwachsene HIV-Infizierte können also mit einer weitgehend normalen Lebenserwartung rechnen (2). Zugleich muss die antiretrovirale Therapie inzwischen als eine der effektivsten Einzelmaßnahmen zur Reduktion des Übertragungsrisikos einer HIV-Infektion angesehen werden (3,4).

 
Tab. 1: CDC-Klassifikation (Hinweis: Es erfolgen keine Rückstufungen in günstigere CDC-Stadien im Krankheitsverlauf).
Kategorie Laborkategorie (CD4-Lymphozyten) Klinische Kategorie:
A B C
1: ≤ 500/µl CDC A1 CDC B1 CDC C1
2: 200 - 499/µl CDC A2 CDC B2 CDC C2
3: < 200/µl CDC A3 CDC B3 CDC C3


Die erfolgreiche Implementierung der ART in die tägliche klinische Praxis hat inzwischen auch die gesellschaftliche Perspektive der Wahrnehmung von HIV-Infektion und AIDS fundamental verändert. Die virale Infektionserkrankung ist gut behandelbar geworden. Die Betroffenen sind zumeist frei von Krankheitszeichen, bedürfen aber trotzdem einer regelmäßigen und qualifizierten medizinischen Fürsorge. Von der Transplantationsmedizin über die zahnärztliche Behandlung bis hin zur Rehabilitation und pflegerischen Versorgung gibt es keine Bereiche mehr, in denen HIV-Infizierte nicht eine gleichwertige - und zumeist auch gleichartige - Versorgung zusteht, wie anderen chronisch Kranken. Inzwischen hat das Grundwissen über die antiretroviralen Behandlungsprinzipien, die Einschätzung von HI-Plasmavirämie und CD4-T-Lymphozyten-Zellzahl - als Surrogatmarker für Therapieerfolg und Progressionsrisiko - und die Kenntnis von Toxizitäts- und Interaktionspotenzial der über 20 verfügbaren antiretroviralen Medikamente (Tabelle 1) somit überall im klinischen Behandlungsalltag zunehmende Bedeutung erfahren.

Die zeitgerechte Erstdiagnose von HIV - eine Herausforderung an die ärztliche Primärversorgung
Der natürliche Verlauf der HIV-Infektion beginnt mit einem akuten, wenig spezifischen, mononukleoseartigen Krankheitsbild, das in den ersten Wochen nach der Infektion bei der großen Mehrzahl der Fälle auftritt, aber nur in einem fast verschwindend geringen Anteil zur Erstdiagnose führt, obwohl häufig ein Arzt wegen der Symptome aufgesucht wird. In der darauf folgenden jahrelangen, asymptomatischen oder symptomarmen sogenannten chronischen Phase der HIV-Infektion hat der Infizierte wenig Anlass zum Arzt zu gehen - und wenn doch, sehen meist weder der Arzt noch der Patient einen Grund zum HIV-Test. Derzeit wird daher etwa die Hälfte der HIV-Infektionen erst in späten Phasen gestellt. Dies muss aus dreierlei Hinsicht als zu spät angesehen werden:
  1.  Die Manifestation von AIDS-definierenden Erkrankungen kann zu diesem Zeitpunkt ohne Warnzeichen beginnen und zu akut lebensbedrohlichen Krankheitsbildern führen.
  2. Die Behandlungsprognose unter ART ist dauerhaft verschlechtert, wenn bei deren Einleitung schon ein Immundefekt oder Symptome bestehen (2).
  3. Nicht erkannte HIV-Infektionen sind hierzulande für die Ausbreitung der Infektion die wichtigste Quelle: Einerseits besteht ohne Kenntnis der HIV-Infektion meist kaum Bewusstsein für das eigene Risikoverhalten. Andererseits wurde bisher unterschätzt, dass - epidemiologisch betrachtet - bereits in den ersten Wochen während der hochvirämischen akuten HIV-Infektion besonders viele Übertragungen von HIV erfolgen (5).
Die Testbereitschaft sollte also verbessert werden (6). Die niedrige Prävalenzrate hierzulande täuscht darüber hinweg, dass für Intravenöse-Drogen-Nutzer, für Menschen mit klassischen Geschlechtskrankheiten und für Männer, die Sex mit Männern haben (MSM), die HIV-Prävalenz in Deutschland von bis zu über 10% angegeben wird (1).

Die Verpflichtung zur Aufklärung und Einwilligung des Patienten ist ebenso zu beachten wie die Notwendigkeit einer medizinischen Indikation zur Durchführung des Tests. Letzteres insbesondere, wenn der HIV-Test als Kassenleistung abgerechnet werden soll. Die objektiven Hürden für den HIV-Test in der ärztlichen Praxis sind nicht so hoch, wie zuweilen angenommen wird: Die HIV-Infektion ist nicht exklusiv auf Menschen mit Hochrisikoverhalten beschränkt. Eine Indikation zum Test wäre also beispielsweise auch schon dann gegeben, wenn der Patient glaubhaft machen kann, mindestens schon einmal in seinem Leben sexuell aktiv mit einer anderen Person gewesen zu sein.

Die Rolle von Begleiterkrankungen 
Entsprechend des mukosalen und parenteralen Übertragungswegs der HIV-Infektion geht diese gehäuft mit anderen auf diese Weise übertragbaren Infektionserkrankungen einher. HIV-Infizierte haben insgesamt ein signifikant erhöhtes Risiko, von sexuell übertragbaren Erkrankungen (STD) betroffen zu sein. Dazu zählen neben den klassischen venerischen Erkrankungen wie Syphilis, Gonorrhoe, genitalem Herpes und Chlamydieninfektionen auch Infektionen mit dem Humanen Papilloma Virus (HPV) und alle Arten der Virushepatitis (HAV, HBV, HCV, HDV und HEV). Diese Begleitinfektionen können sich bei HIV-Infizierten grundsätzlich im klinischen Bild von der klassischen Monoinfektion unterscheiden: Die Syphilis bei HIV-Koinfektion hat oft ein verkürztes oder fehlendes Primärstadium. Primäre und sekundäre Lues können gleichzeitig bestehen, und auch der Übergang in noch spätere Stadien kann stark verkürzt sein. Wegen ihrer Besonderheiten erfordert die Lues bei HIV-Koinfektion jenseits der primären Lues meist eine intensivere Therapie (7). Besonderes Augenmerk verdient auch die HPV/HIV-Koinfektion, da ausgeprägte Condylomata accuminata, Buschke-Löwenstein-Tumoren, anale und zervikale Dysplasien und Zervix- und Analkarzinom häufiger sind und sich in rascher Abfolge entwickeln können. Alle Virushepatitiden finden sich bei HIV-Infizierten nicht nur gehäuft, sondern auch mit erhöhtem Risiko eines ungünstigeren Verlaufs. Das Risiko einer Progression im Falle einer chronischen HBV- und/oder HCV-Infektion zu Leberzirrhose und Leberzellkarzinom ist bei gleichzeitiger HIV-Infektion erhöht. Für die impfpräventable HAV- und HBV-Infektion ist zu beachten, dass diese als Indikationsimpfung in den Empfehlungen der STIKO für HIV-Infizierte bzw. für Personen mit erhöhtem sexuellen Transmissionsrisiko genannt sind (8). Diese Impfungen sollten also den Patienten aktiv angeboten werden. Die Begleitinfektionen können ihrerseits die Progression der HIV-Infektion beschleunigen (z.B.: Tbc, HCV, Syphilis) oder das Transmissionsrisiko für eine HIV-Infektion erhöhen (z.B.: HSV, Syphilis, Tbc).
 
Abb. 1: Kriterien zum Therapiebeginn (adaptiert nach Deutsch-Österreichische Therapieleitlinie, Stand 04/2012, (12))
Abbildung zu Laborkonstellationen oder Begleiterkrankungen fasst Zusatzkriterien für einen früheren ART-Beginn zusammen.


Auch wichtige nicht-übertragbare Begleiterkrankungen sind bei HIV-Infizierten häufiger als in HIV-negativen Vergleichskollektiven. Hierzu zählen mehrere Volkskrankheiten wie arterieller Hypertonus, kardiovaskuläre Erkrankungen (CVD), Diabetes mellitus, Osteoporose u.a.m. Da diese nicht infektiösen Erkrankungen bei HIV-Infizierten ohne antiretrovirale Behandlung mit einer ungünstigeren Prognose einhergehen, sind diese inzwischen neben den HIV-assoziierten Erkrankungen (CDC-B) und AIDS-definierenden Erkrankungen (CDC-C) der CDC-Klassifikation (9,10) für die Indikationsstellung zur antiretroviralen Therapie von herausragender Bedeutung. In den Leitlinien sind deswegen für Indikationsstellung der ART neben den in der CDC-Klassifikation aufgeführten Erkrankungen auch die in Deutschland seltene HIV-assozzierte Nephropathie (HIVAN) und das bisher wenig scharf definierte HIV-assoziierte neurologische Defizit (HAND) aufgenommen worden. Eine zusätzliche Liste von Laborkonstellationen oder Begleiterkrankungen fasst Zusatzkriterien für einen früheren ART-Beginn zusammen (Abb.1).

Das Foucaultsche Pendel der antiretroviralen Therapie: Wann beginnen?
Seit 1987, als mit Zidovudin das erste antiretrovirale Nukleosidanalogon verfügbar wurde, ist die Frage des optimalen Zeitpunkts für die Einleitung der antiretroviralen Therapie umstritten. Der damals eingeforderte frühzeitigere Beginn des Monotherapeutikums führte dazu, dass asymptomatische Patienten die damals noch toxisch hoch dosierte Monotherapie zu einem Zeitpunkt begannen, zu der sie keinen klinischen Nutzen davon hatten, aber wegen der unzureichenden Wirksamkeit einer Monotherapie die Behandlung unwirksam wurde und dies auch blieb, wenn bei einer späteren Krankheitsprogression diese notwendig gewesen wäre. Seither schlug das Pendel mehrfach aus von frühem zu spätem Therapiebeginn und wieder zurück.

 
Tab. 2a: Klinische Kategorien der CDC-Klassifikation: CDC-A und CDC-B
Kategorie CDC-A
Kein Hinweis auf persistierenden Immundefekt
Symptom / Krankheitsbild Ursache / Erreger
Asymptomatische HIV-Infektion HIV
persistierende generalisierte Lymphadenopathie (LAS) HIV
akute, symptomatische (primäre) HIV-Infektion HIV
Kategorie CDC-B
Nicht AIDS-definierende Krankheitsbilder,
hinweisend auf eine Störung der zellulären Immunabwehr
Symptom / Krankheitsbild Ursache / Erreger
Bazilläre Angiomatose Bartonella henselae
Entzündungen des kleinen Beckens, besonders bei
Komplikationen eines Tuben- oder Ovarialabszesses
Candida spp. u.a.m.
Herpes Zoster bei Befall mehrerer Dermatome
oder nach Rezidiven in einem Dermatom
HZV
HIV-assoziierte Thrombopenie (fälschlich auch
‚Idiopathische‘ Thrombozytopenische Purpura genannt)
HIV
Konstitutionelle Symptome wie Fieber über 38,5 °C
oder länger als vier Wochen bestehende Diarrhö
HIV
Listeriose Listeria monocytogenes
Orale Haarleukoplakie EBV
Oropharyngeale Candida-Infektion (vergl. auch CDC-C) Candida spp.
Periphere Neuropathie HIV
Vulvovaginale Candida-Infektionen, die entweder
chronisch (länger als einen Monat) bestehen oder nur
schlecht therapierbar sind
Candida spp.
Zervikale Dysplasien oder Carcinoma in situ HPV (high-risk-Typen)
 
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