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SchwerpunktFebruar 2013

01. Februar 2013
Seite 2/4



 
Tab. 2b: Klinische Kategorien der CDC-Klassifikation: CDC-C
Kategorie CDC-C
AIDS-definierende Erkrankungen / AIDS
Symptom / Krankheitsbild Ursache / Erreger
Pneumocystis jirovecii-Pneumonie Pneumocystis jirovecii (vormals:
Pneumcystis ‚carinii‘ genannt)
Toxoplasma-Enzephalitis Toxoplasma gondii
Ösophageale Candida-Infektion oder Candida-Bronchitis,
Tracheitis oder Pneumonie (vergl. auch CDC-B)
Candida spp.
Chronische Herpes-simplex-Ulcera oder Herpes-Bronchitis,
Pneumonie oder Ösophagitis
HSV
CMV-Retinitis CMV
generalisierte CMV-Infektion (außer Leber oder Milz) CMV
Rezidivierende Salmonellen-Septikämien Salmonella spp.
Rezidivierende Pneumonien (> 2) innerhalb eines Jahres Diverse
Extrapulmonale Kryptokokken-Infektionen Cryptococcus neoformans
Chronische intestinale Kryptosporidien-Infektion Cryptosporidium parvum u.a.
Chronische intestinale Infektion mit Isospora belli Isospora belli
Disseminierte oder extrapulmonale Histoplasmose Histoplasma capsulatum
Tuberkulose M. tuberculosis complex
Infektionen mit Mykobakterium avium complex
oder M. kansasii, disseminiert oder extrapulmonal
Ubiquitäre Mykobakterien
Kaposi-Sarkom HHV8 (alias: KSHV)
Maligne Lymphome (Burkitt´s, immunoblastisches
oder primär zerebrales Lymphom)
EBV
Invasives Zervix-Karzinom HPV (high-risk-Typen)
HIV-Enzephalopathie HIV
Progressive multifokale Leukenzephalopathie JC-Virus
Wasting-Syndrom HIV (und ggf. Koinfektionen)



Aktuell ist seit der Mitte des ersten Jahrzehnts des neuen Jahrtausends eine stetige Bewegung zu immer früherem Therapiebeginn zu verspüren. Vorwiegend in den USA und in Subsahara-Afrika bestehen Überlegungen, (fast) jede HIV-Infektion unmittelbar antiretroviral zu behandeln. Ein neu in den Vordergrund tretendes Argument für frühen Therapiebeginn liegt nicht allein im Wohl des behandelten Individuums begründet, sondern im Allgemeinwohl: Aufgrund neuer Studiendaten kann die antiretrovirale Therapie das Übertragungsrisiko in HIV-serodiskordanten Beziehungen um mehr als 90% senken (11). Damit wird in Ländern mit hoher HIV-Prävalenz der Ruf nach einer Search and Destroy-Strategie lauter, womit eine intensivierte Diagnostik mittels wiederholten Reihenuntersuchungen und der möglichst frühe Beginn der ART gemeint sind. In Mittel- und West-Europa ist die epidemiologische Situation aufgrund gut funktionierender Präventionsprogramme und Sozialsysteme nicht vergleichbar mit der in den USA und den Hochprävalenzländern in Afrika. Dies mag erklären, warum derzeit die Deutsch-Österreichische Leitlinie (12) und andere europäische Leitlinien (13-18) einen etwas späteren Therapiebeginn empfehlen, als die beiden US-amerikanischen Leitlinien (19,20). Bei genauer Betrachtung (Abb. 1) sind die Unterschiede aber nur graduell. Insbesondere die teilweise weichen Zusatzkriterien weisen auf die Tendenz zum frühen Therapiebeginn auch für asymptomatische Patienten des Stadiums CDC-A hin. Im Falle symptomatischer Patienten ist ohnehin die Einleitung einer ART unabhängig von der CD4-Zellzahl stets indiziert.

 
Tab. 3: Überlegungen zum früheren Therapiebeginn auch bei asymptomatischer HIV-Infektion und weitgehend erhaltener Immunkompetenz
Argumente für eine
frühere Einleitung einer ART
Argumente für eine
spätere Einleitung einer ART
Prävention der sexuellen Transmission Verminderte Lebensqualität durch
Nebenwirkungen unter früherer
und kumulativ längerer ART
Prävention der perinatalen Transmission Mehr Langzeit-Toxizität unter
der längeren Therapiedauer
Bessere Verträglichkeit bei
asymptomatischer HIV-Infektion
Geringere Motivation zur Therapie und
potentiell geringere Therapieadhärenz
bei fehlenden Krankheitszeichen
Vorbeugung des Immundefekts
und bessere Immunrekonstitution
im jungen Alter
Kumulativ höheres Risiko für Resistenz-
Entwicklung unter längerer ART
Vorbeugung von
Immunrekonsitutions-Syndromen
Höhere Therapiekosten
Reduktion der Risiken einer chronischen
Immunstimulation, insbesondere bei
Koinfektionen und Begleiterkrankungen
Erhöhte gesundheitliche Risiken im Falle
von Therapieunterbrechungen (SMART-
Studie (21)) sind kumulativ wahrscheinlicher
bei längerer Therapiedauer
Senkung des Risikos für
HIV-assoziierte Lymphome
Gefahr der Stigmatisierung von Therapieverweigerung,
z.B. potenzielle (zivil)-rechtliche Implikationen
im Falle einer HIV-Transmission oder einer
Krankheits-progression von HIV
Reduktion der Schäden am ZNS und
peripherven Nervensystem durch HIV
 
Einsparung von Morbiditätskosten  


Senkung der Infektiosität als Zusatzkriterium
Der Wunsch nach Senkung der Infektiosität kann eine begründende Indikation für die Einleitung einer ART sein. Dieser Aspekt spielt nicht nur für sexuelle Transmissionswege eine Rolle, für die mit der Praktizierung von Safer Sex zwar ein relativer, aber kein absoluter Infektionsschutz erreicht wird. Vielmehr kann die Frage der Infektiosität auch eine Rolle spielen im spezifischen beruflichen Umfeld, beispielsweise für operativ tätige Ärzte mit HIV-Infektion. Hier sind kürzlich neue und klare Empfehlungen (22,23) zum Umgang mit HIV-Infizierten im Berufsleben formuliert worden, für die in gefährdeten Bereichen die Frage nach der ART damit stärker von Belang wird.
 

Die Wahl der antiretroviralen Substanzen
Seit 1987 sind bisher 26 antiretrovirale Substanzen zur Zulassung gekommen und weitere vielversprechende Substanzen der bisher noch gut gefüllten Pipelines der forschenden pharmazeutischen Industrie sind derzeit in klinischer Prüfung (Tabelle 4). Inzwischen sind andererseits einige Substanzen wegen einer unterlegenen Wirksamkeit oder ungünstiger Toxizitätsprofile entweder in Deutschland nicht mehr bevorzugt zur Therapie empfohlen (u.a. Didanosin, Stavudin, Nelfinavir, Saquinavir), wieder außer Handel (u.a. Zalcitabin, Amprenavir) oder national nie zur Marktzulassung gekommen (Delavirdin). Die zahlreichen verfügbaren Therapieleitlinien (12-20) sind teilweise heterogen in den Graduierungen ihrer Empfehlungen, jedoch mit großer Übereinstimmung im Gesamtkonzept. ART wird als Kombinationsbehandlung, bestehend aus mindestens drei antiretroviralen Medikamenten empfohlen. Der Goldstandard der antiretroviralen Therapie ist somit derzeit die dauerhafte Kombinationsbehandlung. Zur Therapieeinleitung werden in den aktuellen Deutsch-Österreichischen Leitlinien und allen maßgeblichen Leitlinien der europäischen und nordamerikanischen nationalen und übernationalen Fachgesellschaften unisono Kombinationen bestehend aus zwei Nukleosidanaloga (nRTI) und entweder einem nichtnukleosidalen RT-Hemmer (NNRTI) oder einem Integrasehemmer (INSTI) oder aber einem geboosterten Proteasehemmer (PI/r) als bevorzugte Optionen empfohlen. Dieser Therapiestandard hat sich als allgemein gut verträglich auch für die Langzeitbehandlung erwiesen und ist hoch effektiv. Von den - rein theoretisch möglichen - über 3.000  Dreifachkombinationen aus den verfügbaren ARVs sind aus verschiedenen Gründen längst nicht alle potenziell sinnvollen Kombinationen klinisch erprobt. Von den zahlreichen erfolgreich geprüften Kombinationen sind wiederum nicht alle head to head direkt gegeneinander verglichen worden. Da der Erfolg der verfügbaren Medikamente seit einigen Jahren auf einem sehr hohen Niveau liegt, ist der Wettbewerb im Markt mehr und mehr durch Unterschiede in Verträglichkeit und Einnahmekomfort als durch Verbesserungen in der Wirksamkeit getrieben. Da hier auf interindividuell unterschiedlich ausgeprägte Nebenwirkungsprofile und subjektive Präferenzen abgehoben wird, reflektiert ein gesundes Maß an Pluralismus und Variabilität in den Therapieleitlinien bei den als bevorzugten Optionen eingestuften Kombinationen eher eine günstige Situation des wissenschaftlichen Fortschritts als eine Entscheidungsschwäche der Leitlinienautoren. Eine kritische Betrachtung der mehr oder minder subtilen Unterschiede wird daher in diesem Kontext unterbleiben. Vielmehr erfolgt die Diskussion der Frage „Wie und womit behandeln?“ vorrangig anhand unserer nationalen Leitlinien (12).

 

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