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SchwerpunktApril 2015

01. April 2015
Seite 2/2



Rehabilitation
Die Rehabilitationsphase nach einer VKB-Verletzung ist mindestens so wichtig wie die OP!

Sollte einer Teil-Verletzung des VKB ohne OP ausheilen, kann in den ersten Wochen während der Selbstheilung eine gute Beweglichkeit und eine Verringerung der Schwellung im Kniegelenk durch die Physiotherapie erarbeitet werden. Zusätzlich kann in den ersten Wochen eine Schiene getragen werden. Nach ca. 3 Monaten können dann der Muskelaufbau und ein dosiertes und steigerndes Koordinationstraining für das betroffene Gelenk dafür sorgen, dass man nach einigen Wochen wieder wie Sport mit linearen Bewegungen durchführen kann.

Sollte man durch eine Kreuzband-Ersatzplastik behandelt werden, ist eine Ruhigstellung des Kniegelenkes (z.B. mit Schiene und Teilbelastung) notwendig. Eine Thromboseprophylaxe, eine regelmäßige Wundkontrolle, sowie Lymphdrainage sind hier wichtige Maßnahmen, die in den ersten Wochen notwendig sind. Zu den wichtigsten Maßnahmen in der frühen Phase nach OP gehört auch die Wiederherstellung der Beweglichkeit. Eine Bewegungseinschränkung durch die Verletzung oder die OP tritt anfangs häufig auf und muss intensiv nach der OP behandelt werden. Dabei ist insbesondere die Erreichung einer vollen Streckung des Kniegelenkes und einer möglichst optimalen Beugung zu beachten. Sollten hier Probleme mit Bewegungsdefizit auftreten und nach 8-10 Wochen nach der OP immer noch bestehen bleiben, kann dies dazuführen, dass man auch eine intensivere Rehabilitationsmaßnahme (ambulant/stationär) durchführen sollte. Ein Streckungsdefizit am Kniegelenk ist für den weiteren Verlauf nicht akzeptabel und muss in jedem Fall vermieden und behandelt werden. Wenn die konservative Therapie hierbei nicht erfolgreich ist, kann eine erneute  Arthroskopie notwendig werden.

Sobald eine gute Beweglichkeit im Kniegelenk wieder erreicht ist und das Kniegelenk abgeschwollen ist, kann schrittweise  mit weiteren Trainingsmaßnahmen begonnen werden. Hierbei steht einerseits der Muskelaufbau der Oberschenkelmuskulatur im Vordergrund, da das Kniegelenk sehr stark durch die Oberschenkelmuskulatur geführt und kontrolliert wird. Diese Übungen können am Gerät (Beinpresse) oder auch ohne Gerät (neuromuskulär) durchgeführt werden. Andererseits ist es wichtig, dass man auch frühzeitig Koordinationstraining für das Kniegelenk durchführt. Nicht nur die "mechanische Stabilität", die das neue Kreuzband bietet, ist dabei wichtig, sondern auch das "subjektive Empfinden einer Stabilität" beim Patienten, die durch die Neuromotorik und die Nerven mitbeeinflusst werden, sollte trainiert werden, da bekannt ist, dass genau dann eine erneute Verletzung des VKB verhindert werden kann. Solche neuromotorische Übungen sind z.B. das "Wackelbrett", Balancierungsübungen, Einbein-Stand oder auch dynamische Übungen wie Sprungübungen. Die Reha-Phase nach VKB-Ersatzplastik kann je nach Intensität mehrere Monate dauern und bestimmt je nach Verbesserungspotenzial von Muskulatur und Koordination auch den Zeitpunkt zur Rückkehr zum Sport. In verschiedenen Sportarten kann demnach auch in unterschiedlichen Zeitpunkten wieder mit dem Sport begonnen werden.

Die Rückkehr zum Wettkampftraining ist im Amateursport dann möglich, wenn allgemein betrachtet verschiedene Lauf- und Sprungübungen auf dem verletzten Bein so gut durchgeführt werden können wie auf dem nicht-verletzten Bein.  Im Profi-und Leistungssport werden hierbei aktuell spezifische Testverfahren zum Thema "Return to play" angeboten.

Heilungsverlauf
Prinzipiell kann man sich merken, dass ein teil-gerissenes Kreuzband oder auch ein operiertes neues Kreuzband nach ca. 12-16 Wochen gut eingeheilt ist. Wichtig dabei ist das Verständnis, dass man da noch nicht sofort mit dem Sport z.B. wie Fußball beginnen darf, da die Muskulatur und die Koordination im Gelenk durch die Verletzung und die Ruhigstellungsphase so stark geschwächt sind, dass sie ihre Aufgaben nicht vollständig wahrnehmen können. Während die Bänder nämlich als "Erst-Stabilisatoren" eine wichtige Aufgabe für die Stabilität im Kniegelenk übernehmen, übernimmt die Muskulatur allerdings als "Zweit-Stabilisator" eine nicht weniger wichtige Rolle. Aus diesem Grund muss für die Rückkehr zum Sport auf die volle Wiederherstellung der Muskulatur gewartet werden. Sollte dies nicht abgewartet werden, ist die Gefahr für eine erneute Verletzung des VKB wieder sehr hoch.

Komplikationen
Die VKB-Ersatzplastik ist eine operatives Verfahren, dass sehr komplikationsarm in Bezug auf das Auftreten von seltenen postoperativen Gelenkinfektionen oder einer tiefen Beinvenenthrombose. Andere Komplikationen wie fehlendes Einheilen oder Re-Ruptur  stellen ebenfalls ein eher seltenes Ereignis dar, da heutzutage eher eine Vorsicht in der frühen postoperativen Rehaphase empfohlen wird. Zu den häufigsten Komplikationen der VKB-Plastik gehört das postoperative Bewegungsdefizit, das in den meisten Fällen gut durch konservative Rehamaßnahmen behoben werden kann. Sollte ein Streckdefizit bestehen bleiben, kann eine Ursache dafür sein, dass sich ein sog. Cyclopssyndrom am distalen VKB-Plastik-Stumpf bildet, welcher nach verfizierung durch ein MRT durch eine erneute arthroskopische Resektion des Cyclops erfolgreich behandelt werden kann.

Auch eine konservative Therapie der VKB-Ruptur kann ebenfalls ihre eigenen Komplikationen aufweisen. Neben der Tatsache, dass die konservative Therapie fehlschlagen kann und zu einem verzögerten Zeitpunkt dann doch auf eine operative Stabilisierung zurückgegriffen werden muss, kann eine bestehende Instabilität zum Auftreten von Sekundärschäden im Gelenk insbesondere am Gelenksknorpel oder Meniskus führen.

Entscheidung/Zeitpunkt zur Rückkehr zum Sport
Heutzutage wird dieses Thema immer wichtiger, da man weiß, dass ein Sportler nach Kreuzbandverletzung bestimmte Voraussetzungen haben muss, damit er wieder ungehindert, ohne erhöhtes Verletzungsrisiko und auf gleichem Leistungslevel Sport treiben kann. Insgesamt kommen Profi-Fußballer nach ca. 6 Monaten zum Fußball zurück, weil sie die einmalige Möglichkeit der sehr  intensiven täglichen Rehabilitation haben und so die physischen Defizite nach der Verletzung und der OP  gut ausgleichen können. Allerdings sei erwähnt, dass eine Rückkehr zum Fußball nach 6 Monaten ihre Komplikationen haben kann, wie die Re-Ruptur oder das Auftreten von Folgeverletzungen z.B. an der Muskulatur. Amateursportler, Juniorensportler und speziell weibliche Athleten benötigen viele Monate mehr Reha-Phase und schaffen es meist nicht vor dem 9. -12. Monate nach OP zurück zum Wettkampflevel zukommen.

Die Entscheidung über die Rückkehr zum Sport sollten mehrere Personen treffen. Einerseits sollte der Sportler sich wieder fit und geeignet für die Belastungen fühlen. Andererseits sollte der behandelnde Arzt mit dem OP-Ergebnis, der Stabilität und Beweglichkeit im Gelenk, sowie mit dem Muskelaufbau zufrieden sein. Zusätzlich ist es aber auch wichtig, dass Sportler und Trainer bei der Rückkehr ins Training präzise darauf achten und ggf. auch speziell testen lassen, ob das verletzte Bein genauso bewegt wird wie das nicht-verletzte Bein. Es gibt heutzutage spezielle Test-Batterien mit Sprung- und Laufübungen, die die Sportfähigkeit von Athleten nach einer VKB-Verletzung testen und die auch im Profi-Sport bereits regelmäßig angewendet werden. Generell kann man sich dazu merken, dass Weitsprünge, Hochsprünge, Sprunglauf, Überkreuzlauf und ähnliche Übungen keine Auffälligkeiten im Bewegungsmodus des Sportlers zeigen dürfen und der Sportler an beiden Beinen gleichmäßig "runde" Bewegungen zeigen sollte. Sollte dies nicht der Fall sein, muss der Spieler zum Schutz des verletzten Kniegelenkes für eine weitere mehrwöchige Trainingsphase vom Wettkampf ferngehalten werden.

Langzeitprognose
Sollte eine VKB-Teilverletzung oder eine operierte komplette VKB-Verletzung vollständig ausheilen und ein erneutes Reißen des VKB verhindert werden, sieht die Langzeitprognose beim Sportler sehr gut aus. Die Gefahr für längerfristige schwerwiegende Folgen am betroffenen Kniegelenk im Sinne von Knorpelschäden und daraufhin folgender Arthrose steigt mit zusätzlichen Verletzungen anderer Bänder oder Meniskus desselben Kniegelenkes an. Eine bleibende Instabilität verursacht generell Sekundärverletzungen an Meniskus oder Knorpel, welche konsekutiv im weiteren Verlauf zur Gelenksarthrose führen können. Komplikationen wie postoperative Infektionen oder Arthrofibrose erhöhen das Risiko für das Auftreten von Gonarthrose. Insgesamt kann nach operativer Wiederherstellung der Stabilität durch VKB-Plastik eine große Mehrheit der Sportler wieder ihren Sport auf demselben Leistungslevel durchführen.

Mögliche Präventionsmaßnahmen
Generell kann nicht jede Kreuzbandverletzung vorgebeugt werden, aber wenn verschiedene grundlegende Einflußfaktoren beachtet werden, ist es möglich, die Anzahl an VKB-Verletzungen im Sport insgesamt zu reduzieren (www.sfa-stiftung.org). Generell sollte auf ein ausgewogenes Trainings- und Aufwärmprogramm geachtet werden. Dabei ist minuziös darauf zu achten, dass alle Bewegungen, die im Wettkampf vorkommen auch beim Aufwärmen und im Training geübt und der Körper daraufhin vorbereitet werden. Während heutzutage Laufübungen, Schussübungen und Spielformen mit Ball im Fußball regelmäßig durchgeführt werden, sind die für die Prävention von Kreuzbandverletzungen wichtigen Stabilisationsübungen des Rumpfes oder Sprung- und Balancierungsübungen eher seltener vertreten. Hierbei ist darauf zu achten, dass auch diese Übungen im Training mit steigender Intensität eingesetzt werden, bevor beim Aufwärmen vor dem Wettkampf verwendet werden.

Das Aufwärmprogramm 11+ des Fußballweltverbandes FIFA (www.fifa.com) stellt ein Präventionsprogramm dar, das wissenschaftlich erwiesen hat, dass es bei regelmäßiger Durchführung Verletzungen, speziell auch am Knie, vorbeugen kann. 11+ beinhaltet dabei die wichtigsten Übungen, die zur Prävention von VKB-Rupturen notwendig sind und in jedem Aufwärmprogramm enthalten sein sollten:
1. Rumpfstabilisation
2. Stabilisation der Oberschenkelmuskulatur (Übung: Nordic hamstring)
3. Balancierungs- und Sprungübungen (Lande-Technik-Übungen)
4. Trainieren der Beid-Beinigkeit (um ein "schwaches Bein" zu vermeiden!)

Bei Regelmäßiger Umsetzung dieser Übungen und bei Berücksichtigung von vulnerablen Phasen im Laufe einer Saison oder Karriere kann die Gefahr der Verletzungen des VKB reduziert werden.

Vulnerable Phasen für VKB-Verletzungen sind:
1. Anfang der Saison/Vorbereitungsphase.
2. Anfang von Spiel oder Training.
3. Kurzfristige Wechsel oder Steigerung der Belastung.
4. Zu frühe Rückkehr zum Fußball nach anderen Verletzungen.

Zusammenfassung
Die Kreuzbandverletzung zählt nach wie vor zu den häufigsten und schwerwiegendsten Verletzungen im Sport. Therapeutische Maßnahmen lassen es heutzutage jedoch zu, dass eine Rückkehr zum Sport für Amateur- und Profisportler uneingeschränkt wieder möglich ist. Die Prävention von VKB-Rupturen wird ein Schwerpunkt der sportmedizinischen Tätigkeitsfelder in den nächsten Jahren sein.

 
Dr. Werner Krutsch
Dr. Werner Krutsch
Sektion Kniechirurgie, Klinik und Poliklinik für Unfallchirurgie
Universitätsklinikum Regensburg
Leiter FIFA Medical Centre Regensburg
Verbandsarzt Bayerischer Fußballverband
FIFA DC Officer
 
Franz-Josef-Strauss-Allee 11
93053 Regensburg
 
Tel: 0941/944-6805
E-Mail: werner.krutsch@ukr.de
 
 
Prof. Dr. Michael Nerlich
Prof. Dr. Nerlich
Direktor Klinik und Poliklinik für Unfallchirurgie
Universitätsklinikum Regensburg
FIFA Medical Centre of Excelllence
Caritas-Krankenhaus St. Josef Regensburg
Präsident Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie
 
Franz-Josef-Strauss-Allee 11
93053 Regensburg
 
 
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