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01. November 2017 Nicht-spezifischer Kreuzschmerz: „Medikamente dienen nur zur Symptom-Therapie, damit der Patient wieder in die Bewegung findet“

Das Ärztliche Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ) hat gerade die Nationale VersorgungsLeitlinie (NVL) nicht-spezifischer Kreuzschmerz aktualisiert. Durch die hohe Prävalenz von nicht-spezifischen Kreuzschmerzen ist eine Optimierung der Therapie erforderlicher denn je. Was im Detail überarbeitet wurde und welchen Hintergrund die jeweiligen Anpassungen haben, erläutert Prof. Dr. Bernd Kladny, Chefarzt der Abteilung Orthopädie und Unfallchirurgie, m&i-Fachklinik Herzogenaurach, und stellvertretender Generalsekretär der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie e.V. (DGOU), im Interview.

 
Prof. Bernd Kladny, wie werden nicht-spezifische Kreuzschmerzen definiert?

Durch Ausschluss, d. h. wenn keine organisch krankhafte Struktur gefunden wird, die für den Kreuzschmerz verantwortlich gemacht werden kann, ist von nicht-spezifischen Kreuzschmerzen die Rede. Dabei ist es wichtig, an bestimmte Erkrankungen zu denken und entsprechende Warnhinweise, sog. „red flags“, wie etwa einen Bandscheibenvorfall mit Druck auf Nervengewebe oder eine bakterielle Entzündung an der Wirbelsäule zu berücksichtigen, weil sonst unter Umständen dem Patienten sehr geschadet wird.
 
Was ist das Neue an der aktualisierten Leitlinie?
 
Vor allem wurden die körperliche Untersuchung und die Befragung des Patienten in ihrem hohen Stellenwert bestätigt.

Weiter ist wichtig, frühzeitiger an psychosoziale Belastungssituationen zu denken und entsprechend multidisziplinär zu evaluieren. Hierfür stehen Instrumente wie das STarT Back Tool (SBT), der Örebro Musculoskeletal Pain Screening Questionnaire (ÖMPSQ), der Heidelberger Kurzfragebogen (HKF-R 10) und die Risikoanalyse der Schmerzchronifizierung (RISC-R) zur Verfügung, um letztlich erfassen zu können, ob bei dem Patienten eine soziale, psychische oder eine arbeitsplatzbezogene Belastungssituation vorliegt.
 
Hinsichtlich der medikamentösen Therapie gibt es auch Veränderungen: Die Anwendung von Paracetamol aufgrund der leberschädigenden Nebenwirkung wurde stark eingeschränkt, obwohl dies vor Jahren bei Rückenschmerzen noch der Goldstandard war. Aber es wurde auch der Anwendungsbereich von Opioiden unter strikten Auflagen leicht erweitert, so können diese für 4-12 Wochen eine Option sein, wobei die Wirksamkeit regelmäßig überprüft werden muss.
 
Nach wie vor besteht Zurückhaltung bei der bildgebenden Diagnostik. So wird nicht mehr zwingend nach 3 Monaten eine bildgebende Diagnostik gefordert, sondern es wird von der jeweiligen medizinischen Situation abhängig gemacht. Wenn nach 4-6 Wochen keine Besserung eintritt und die Schmerzen den Patienten unverändert im Alltag behindern, sollte die Indikation zur Durchführung einer bildgebenden Diagnostik überprüft werden. Auch vor wiederholter Bildgebung bei gleichbleibenden Beschwerden wird abgeraten.
 
Im Gegensatz zu vorher hat die Akupunktur nun auch einen gewissen Stellenwert eingeräumt bekommen und kann bei akuten nicht-spezifischen Kreuzschmerzen bei ungenügendem Erfolg von symptomatischen und medikamentösen Behandlungen in Kombination mit aktivierenden Maßnahmen in möglichst wenigen Sitzungen ebenso wie bei chronischen nicht-spezifischen Kreuzschmerzen angewendet werden.
 
Was ist unter „zurückhaltender Diagnostik“ bei nicht-spezifischem Kreuzschmerz zu verstehen?
 
Damit ist die Zurückhaltung bei akutem nicht-spezifischen Kreuzschmerz gemeint. Werden im Rahmen der Untersuchung keine „red flags“ diagnostiziert, kann davon ausgegangen werden, dass auch keine ernsthafte Erkrankung übersehen wird. Ab einem bestimmten Alter werden mittels bildgebender Diagnostik morphologische Veränderungen sichtbar, die nicht zwingend mit (vorhandenen) Schmerzen einhergehen müssen, weshalb nicht alle Untersuchungsergebnisse immer zuordenbar sind. Vielmehr wirken solche neu diagnostizierten krankhaften Veränderungen, die dem Patienten ja mitgeteilt werden müssen, als Chronifizierungsfaktor. Ein weiterer Punkt ist noch, dass Studien belegen konnten, dass eine frühzeigte bildgebende Diagnostik keinen Einfluss auf den Outcome der Krankheit hat.
 
Welche Form von Bewegungstherapie ist empfehlenswert?
 
Jede Form von Bewegung. Es muss nicht Sport und auch nicht Krankengymnastik sein, Hauptsache der Patient bewegt sich. Entscheidend ist, dass die Bewegung regelmäßig und lebensbegleitend stattfindet. Dies ist eher dann der Fall, wenn der Patienten selbst bestimmt, was ihm Spaß macht.
 
Wann sind multimodale Behandlungsprogramme zur Behandlung von nicht-spezifischen Kreuzschmerzen angebracht?
 
Wenn es um chronischen Kreuzschmerz geht, d.h. die Schmerzen bestehen länger als 3 Monate und wenn der Patient in seiner Selbstversorgung eingeschränkt oder arbeitsunfähig ist. Dabei ist es wichtig, mit einem Organfacharzt und erneuter bildgebender Diagnostik eine organische Ursache auszuschließen – erst dann kann der chronische Kreuzschmerzpatient als nicht-spezifisch eingeordnet werden. Entsprechend des biopsychosozialen Modells ist bekannt, dass bei diesen Patienten psychische „Themen“ bearbeitet werden müssen. Eine Gefahr ist, dass die Krankheit zu schmerzbedingten Persönlichkeitsstörungen führt.

Durch einen Wandel mit Hilfe von Medikamenten und Psychologen, die dem Betroffenen helfen, mit seinem Schmerz umzugehen sowie durch Bewegungstherapie, die motivieren soll, bekommt der Patient die Chance, wieder ins Berufsleben zurückzukommen.

Wie wirksam sind Schmerzmittel und wann sind welche Schmerzmittel angebracht?

Die Verabreichung von Medikamenten bei nicht-spezifischen Kreuzschmerzen dient nur zur symptomatischen Therapie, damit der Patient durch die Schmerzlinderung wieder in die Bewegung findet. Unter strenger Berücksichtigung des Risikoprofils werden nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR) empfohlen, die aber aufgrund von möglichen Komplikationen durch eine i.m.- Injektion nur oral gegeben werden sollen. Antiphlogistika kommen dann zum Einsatz, wenn NSAR kontraindiziert sind. Wie eingangs erwähnt, können unter strikten Auflagen Opioide verabreicht werden. Das gleiche gilt für Metamizol. Muskelrelaxanzien sollten ebenso wie Paracetamol nicht angewandt werden.

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