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SchwerpunktMai 2016

01. Mai 2016
Seite 1/2
Thrombose und Krebs - Was tun?

Interview mit Prof. Dr. Hanno Riess, Berlin

Ein Malignom ist ein wichtiger Risikofaktor für das Auftreten einer venösen Thromboembolie: jeder 4.-5. venösen Thromboembolie liegt ein Tumor zugrunde. Interview mit Prof. Dr. Hanno Riess, stellvertretender Direktor der Klinik und Leiter der Internistischen Onkologie an der Charité - Universitätsmedizin Berlin, über die Zusammenhänge von Tumor und Thrombose, Prophylaxe und Therapie.
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Basistext

Herr Prof. Riess, welche Zusammenhänge bestehen zwischen Thrombose und Krebs?

Jeder 4.-5. venösen Thromboembolie - tiefe Beinvenenthrombose oder Lungenembolie -, die frisch diagnostiziert wird, liegt ein Tumor zugrunde. Entweder hat der Betroffene eine bekannte Krebserkrankung zum Zeitpunkt, wenn die Thrombose diagnostiziert wird, oder es existiert ein Malignom, das noch nicht erkannt wurde. Entweder wird diese Tumorerkrankung dann bei einer eingehenderen Untersuchung erkannt, oder sie wird erst in den nächsten 6-12 Monaten manifest.

Auf der anderen Seite erleidet jeder 4.-5. Tumorpatient im Laufe seiner Tumorerkrankung eine venöse Thromboembolie. Insofern gibt es einen epidemiologischen Zusammenhang. Die Kausalität dieses Zusammenhangs besteht erstens darin, dass sowohl venöse Thromboembolien als auch Tumorerkrankungen mit fortschreitendem Alter häufiger werden und so eine gewisse Koinzidenz besteht. Zweitens lösen maligne Erkrankungen Akute-Phase-Reaktionen aus, die über Aktivierung der Komplement- und Gerinnungskaskade zu einem erhöhten Thromboserisiko beitragen. Auf die Virchow´sche Trias bezogen, verändert sich durch die Akute-Phase-Reaktion die Blutzusammensetzung bei Tumorpatienten: Hohes Fibrinogen, hohe Faktor-VIII-Werte, hohe Leukozyten- und Thrombozytenzahlen erhöhen die Gerinnungsneigung. Nicht selten kommt es durch Tumoren zu einer Gefäßkompression. Das Ovarialkarzinom z.B. drückt auf die Beckenvene und behindert den Venenfluss oder der Gallenwegtumor drückt auf die Pfortader und beeinträchtigt den Pfortaderfluss. Die Stase begünstigt die Entstehung einer Thrombose. Es kommt auch zu Gefäßwandschäden, wenn beispielsweise ein Tumor ein Gefäß infiltriert oder Tumor-assoziierte Zytokine das Endothel schädigen.

Würden Sie bei jedem Patienten mit einer Thrombose ohne ersichtlichen Grund eine Tumorsuche starten?

Grundsätzlich wird empfohlen, diesen Zusammenhang zur Kenntnis zu nehmen und bei einem Patienten mit einer frischen Thromboembolie auch an eine Tumorerkrankung zu denken. Das gilt bevorzugt für die Patienten, bei denen kein anderer Grund sofort ins Auge fällt. Man wird sich z.B. bei einem Patienten, der eine Hüftprothese bekommen und trotz Thromboseprophylaxe eine tiefe Beinvenenthrombose entwickelt hat, nicht auf eine intensive Tumorsuche begeben. Doch bei Patienten mit einer venösen Thromboembolie ohne ersichtlichen Grund („unprovoked“ oder „idiopathisch“) sollte man dies tun. Es gibt dabei jedoch keinen Konsens darüber, wie intensiv das geschehen soll, weil es keine entsprechenden Endpunktstudien dazu gibt. Solche Endpunktstudien sind auch gar nicht durchführbar. Denn wenn ein Patient über die Zusammenhänge aufgeklärt wird, besteht er „natürlich“ auf weiteren Untersuchungen und lässt sich nicht mehr randomisieren. Eine Studie, in der die Patienten vor der Randomisierung über die Zusammenhänge nicht aufgeklärt werden, würde von den Ethikkommissionen nicht akzeptiert.

Die Kenntnis des Zusammenhangs und die Suche nach einem Tumor führen dazu, dass mehr Tumorerkrankungen frühzeitig im Umfeld der Thromboembolie-Diagnostik detektiert werden und diese zu einem größeren Anteil in einem potenziell kurativ behandelbaren Stadium sind. Doch eine Endpunktstudie, die ein verlängertes Überleben durch dieses Vorgehen belegen würde, fehlt. In der S2-Leitlinie "Venenthrombose und Lungenembolie: Diagnostik und Therapie", die seit kurzem aktualisiert im Portal der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V. (AWMF) online vorliegt, gibt es den Konsens, die alters- und geschlechtsadaptierten Empfehlungen zur Krebsvorsorge- bzw. Krebsfrüherkennungsuntersuchung zu berücksichtigen und wenn diese nicht wahrgenommen wurden, den Patienten anzuraten, dies in naher Zukunft zu tun. Bei Patienten mit einem erhöhten Risiko für ein Lungenkarzinom - z.B. bei Raucheranamnese - sollte ein CT der Lunge in Betracht gezogen werden. Aber es gibt kein Standardprogramm.

Ist das Thromboserisiko abhängig von der Art der Tumorerkrankung?

Bei Vorliegen einer Tumorerkrankung ist das Thromboserisiko immer erhöht. Daraus folgt die Forderung, die Tumorpatienten über diesen Zusammenhang aufzuklären, damit sie sich mit Frühzeichen einer Thromboembolie vorstellen und nicht erst warten, bis das Bein dick angeschwollen ist und sie kaum noch gehen können.

Das Thromboserisiko ist unterschiedlich hoch in Abhängigkeit von der Tumorentität, vom Tumorstadium und von der Art der Tumortherapie. Der Tumor mit dem höchsten Thromboserisiko ist der Bauchspeicheldrüsenkrebs gefolgt von Magen-, Bronchial-, und Kolonkarzinom. Die nicht metastasierte Erkrankung hat ein geringeres Thromboserisiko als die gleiche Erkrankung im metastasierten Stadium.

In aller Regel führt die medikamentöse Tumortherapie ebenfalls zur Erhöhung des Thromboserisikos. Platin-Verbindungen beispielsweise scheinen das Risiko deutlicher anzuheben als andere Chemotherapeutika. Außerdem besteht eine Interaktion mit Risikofaktoren wie Immobilität, Allgemeinzustand, Alter oder Thrombose in der Vorgeschichte. Dies alles sollte berücksichtigt werden bei einer Thromboseprophylaxe medikamentöser Art.

Gibt es einheitliche Empfehlungen für die Thromboseprophylaxe?

Grundsätzlich können drei Gruppen von Patienten unterschieden werden: Erstens Patienten mit Tumorerkrankung, die operiert werden sollen. Diese sollten generell eine Thromboseprophylaxe medikamentöser Art erhalten. Dazu gibt es einen Konsens und eine belastbare Studienlage (1-4). Die Thromboseprophylaxe sollte in der Regel 7-14 Tage durchgeführt werden. Wenn es sich um eine Abdominaloperation handelt - z.B. Dickdarmtumor-, Bauchspeicheldrüsen-OP oder auch eine Nierenentfernung bei Nierenzellkarzinom - sollte diese Thromboseprophylaxe über 4-5 Wochen fortgeführt werden. Für diese Empfehlung gibt es belastbare Evidenz, auch wenn sie nicht für jede Einzeloperation geprüft ist.

Die zweite Gruppe sind stationäre Tumorpatienten in der nicht operativen Medizin. Für sie ist die Evidenzlage schlechter. Es gibt zwar große Studien für stationäre Patienten, bei denen ein erhöhtes Thromboserisiko angenommen wird. In diesen Studien wurde eine medikamentöse Thromboembolieprophylaxe gegen Placebo getestet oder niedermolekulares gegen unfraktioniertes Heparin. Alle diese Studien zeigen, dass stationäre Patienten mit reduzierter Mobilität - das betrifft sowohl Patienten mit Lungenentzündung oder kardialen Erkrankungen als auch Tumorpatienten - von einer Thromboseprophylaxe profitieren (1, 4). Es gibt aber keine Studie, die - analog zur Chirurgie - die Thromboseprophylaxe an stationären Tumorpatienten untersucht hat. Insofern ist dort die Evidenz für die Empfehlung geringer und allgemein gehalten: "Tumorpatienten sollten, wenn sie stationär behandelt werden, eine medikamentöse Thromboseprophylaxe bekommen, solange nicht das Blutungsrisiko oder andere Kontraindikationen dem entgegen stehen." Diese Empfehlung basiert darauf, dass es sich bei 5-10% der Tumorpatienten in diesen Studien hinsichtlich des Nutzen-Risiko-Verhältnisses genauso verhält wie bei internistischen Patienten mit anderen Erkrankungen - also z.B. Zustand nach Schlaganfall, Pneumonie, Myokardinfarkt etc.

Die dritte und vermutlich größte Gruppe sind die ambulanten Tumorpatienten, vor allem diejenigen, die ambulant eine Chemotherapie bekommen sollen. Hier existiert eine relativ gute Studienlage. Mehrere Studien konnten bei Patienten mit unterschiedlichen Tumorerkrankungen den Nutzen einer medikamentösen Thromboembolieprophylaxe statistisch signifikant nachweisen. Die Thromboembolierate, die in der Placebogruppe in der Größenordnung von 3% in den ersten 6 Monaten lag, konnte durch eine Thromboembolieprophylaxe halbiert oder auf ein Drittel zurückgeführt werden - etwa in den Studien PROTECHT und SAVE-ONCO (5, 6).
 

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