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SchwerpunktMärz 2012

01. März 2012
Seite 3/4

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Varizellenimpfung in der Praxis

Im Juli 2004 wurde die Varizellenimpfung als Standardimpfung für alle Kinder und Jugendliche in den Impfkalender aufgenommen (10). Nachdem für Kinder zwischen ein und 13 Jahren zunächst eine einmalige Impfung mit monovalenten Varizellenimpfstoffen empfohlen wurde, sehen die Empfehlungen der Ständigen Impfkommission am Robert Koch-Institut (STIKO) seit 2009 eine Varizellenimpfung als zweimalige Standardimpfung vor (13). Die erste Impfdosis wird im Alter von 11-14 Monaten verabreicht, und zwar entweder simultan mit der ersten Masern-Mumps-Röteln-Impfung oder frühestens 4 Wochen nach dieser. Alternativ kann auch ein Masern-Mumps-Röteln-Varizellen (MMRV)-Kombinationsimpfstoff angewendet werden. Die zweite Dosis Varizellen-Impfstoff wird im Alter von 15-23 Monaten empfohlen. Da nach der ersten Impfung mit MMRV-Kombinationsimpfstoff ein erhöhtes Risiko für Fieberkrämpfe beobachtet wurde, sollte nach dem gegenwärtigen Erkenntnisstand für die erste Impfung gegen Masern, Mumps, Röteln und Varizellen die getrennte Gabe der MMR-Impfung einerseits und einer Varizellen-Impfung andererseits bevorzugt werden. Bei ungeimpften 5- bis 17-Jährigen ohne Varizellenanamnese sollte eine Nachholeimpfung ebenfalls in zwei Dosen Varizellen- bzw. MMRV-Impfstoff erfolgen. Der Mindestabstand zwischen zwei Dosen Varizellen- bzw. MMRV-Impfstoff beträgt 4-6 Wochen. Weiterhin wird die Varizellenimpfung für die in Tab. 1 aufgeführten Indikationen empfohlen. Derzeit stehen in Deutschland die monovalenten Varizellenimpfstoffe Varilrix® des Herstellers GlaxoSmithKline und Varivax® des Herstellers Aventis Pasteur MSD sowie der MMRV-Vierfachimpfstoff Priorix-Tetra® von GlaxoSmithKline zur Verfügung, die alle subkutan appliziert werden. Nach Kontakt zu Risikopersonen sehen die Impfempfehlungen eine Impfung als Postexpositionsprophylaxe für ungeimpfte Personen ohne Varizellenanamnese bzw. mit unbekanntem VZV-Immunstatus vor. Die Impfung sollte innerhalb von 3 Tagen nach Auftreten des Exanthems beim Indexfall bzw. 5 Tagen nach Kontakt mit dem Indexfall durchgeführt werden.

 
Tab. 1: Indikationsimpfungen gegen Varizellen.
Indikation Personen Bemerkungen
Allgemein Seronegative Frauen mit Kinderwunsch Nach Angaben des Herstellers
Medizinisch 1. Seronegative Patienten vor geplanter
immunsuppressiver Therapie oder
Organtransplantation

2. Empfängliche Patienten mit
schwerer Neurodermitis

3. Empfängliche Personen mit
Kontakt zu 1. und 2.
„Empfängliche Personen“ bedeutet:
keine Impfung und anamnestisch keine
Varizellen oder bei serologischer
Testung kein Nachweis spezifischer
Antikörper

Spezielle Hinweise zur Impfung von
Patienten unter immunsuppressiver
Therapie ohne den Nachweis spezifischer
Antikörper sind zu beachten (11)
Beruflich 1. Seronegatives Personal im
Gesundheitsdienst, insbesondere in
Pädiatrie, Onkologie, Gynäkologie/
Geburtshilfe, Intensivmedizin und bei
Betreuung von Immundefizienten

2. Seronegatives Personal bei
Neuenstellungen in
Gemeinschaftseinrichtungen für
Vorschulalter
„Seronegativ“ bedeutet: bei
serologischer Testung kein Nachweis
spezifischer Antikörper



Zu den wichtigen Gegenanzeigen der Varizellenimpfung gehören eine intensive immunsuppressive Therapie sowie eine Schwangerschaft, einschließlich der Zeitraum von 3 Monaten vor einer geplanten Schwangerschaft. Allerdings besteht nach einer versehentlich während oder kurz vor einer Schwangerschaft durchgeführten Varizellenimpfung entsprechend dem derzeitigen Wissenstand kein benennbares Risiko von pränatalen Fehlbildungen (28). In sehr seltenen Fällen wurde eine Übertragung des Impfvirus von immungesunden Geimpften auf empfängliche Kontaktpersonen beschrieben. Dies ist prinzipiell möglich, wenn der Impfling ein Exanthem mit Vesikeln entwickelt (5). Im Gegensatz dazu kann bei immundefizienten Personen mit Impfvarizellen ein erhöhtes Übertragungsrisiko bestehen. Den Kontakt mit Impflingen, die Hauteffloreszenzen aufweisen, sollten Personen mit Risiko für schwer verlaufende Windpocken, aber auch Schwangere mit negativer Varizellenanamnese und Neugeborene von Müttern ohne Varizellenanamnese meiden. Die Schwangerschaft einer Mutter gilt nicht als Kontraindikation für die Impfung ihres ungeschützten Kindes (12).

In Folge einer Impfung können als Nebenwirkungen Rötung und Schwellung an der Impfstelle bei ca. 4% sowie Schmerzen am Injektionsort bei 20% der Impflinge auftreten. 3-5% der geimpften Kinder entwickeln an der Impfstelle lokalisierte Effloreszenzen. Bei weiteren 3-5% kommt es 2-6 Wochen nach der Impfung zu geringfügigen varizellenartigen Hauterscheinungen, den sog. Impfvarizellen, die bei Jugendlichen und Erwachsenen etwa doppelt so häufig auftreten. Varizellenartige Exantheme innerhalb der ersten zwei Wochen nach Impfung sind meist Wildvirus-Infektionen. Später auftretende Effloreszenzen werden in aller Regel durch das Impfvirus verursacht. Eine unbeabsichtigte Impfung von seropositiven Personen hat keine Zunahme von Nebenwirkungen zur Folge. Da das Impfvirus zu einer latenten Infektion in sensorischen Ganglien führen kann, ist nach Reaktivierung in seltenen Fällen ein Zoster möglich (19).

Passive Immunprophylaxe gegen Varizellen

Eine passive VZV-Immunprophylaxe mit Varicella-Zoster-Immunglobulin (VZIG) kann den Ausbruch von Windpocken verhindern oder deutlich abschwächen. Die Gabe von VZIG wird deshalb für empfängliche Risikopatienten nach Varizellenexposition empfohlen. Zu diesem Personenkreis zählen (14).
- ungeimpfte Schwangere ohne Varizellen-Anamnese,
- immundefiziente Patienten mit unbekannter oder fehlender Varizellen-Immunität,
- Neugeborene, deren Mutter 5 Tage vor bis 2 Tage nach der Entbindung an Varizellen erkrankte.

Bei der passiven Immunisierung von ungeimpften Schwangeren ohne Varizellen-Anamnese ist zu berücksichtigen, dass der Hauptgrund für eine Immunglobulin-Gabe darin besteht, die Schwangere vor schwer verlaufenden Windpocken zu schützen. Bis heute gibt es keinen Beweis dafür, dass durch dieses kostenintensive Vorgehen eine Erkrankung des Feten in Form des fetalen Varizellensyndroms verhindert wird. Die Applikation von VZIG stellt jedoch bislang die einzige Möglichkeit einer Prophylaxe nach Exposition einer ungeschützten Frau in den ersten 20 Schwangerschaftswochen dar (15).

Wichtige Voraussetzung für eine zu erwartende Wirksamkeit einer passiven Immunprophylaxe ist die rechtzeitige Gabe innerhalb von 96 Std. nach Expositionsbeginn. Eine „Exposition“ wird dabei definiert mit
- 1 Stunde oder länger mit infektiöser Person in einem Raum,
- face-to-face-Kontakt,
- Haushaltskontakt.

Für Applikation und Dosierung von VZIG sind die Herstellerangaben zu beachten.

Zosterprophylaxe durch Impfung
Da die altersabhängige Zunahme der Zosterinzidenz eng mit der Abnahme der VZV-spezifischen T-zellvermittelten Immunität korreliert, hat man versucht, die spezifische zelluläre Immunität bei älteren Menschen zu stimulieren und damit eine Prävention des Zosters zu ermöglichen (7). Als Resultat wurde in Anlehnung an den Varizellenimpfstoff ein Zosterimpfstoff entwickelt, der eine mindestens 14-fach höhere Konzentration des Impfvirus enthält. In einer großen klinischen Studie konnte gezeigt werden, dass die Impfung von Erwachsenen eine Reduktion der Zosterinzidenz und der Schwere des Zosters um etwa 50% sowie der Häufigkeit der PZN um 67% bewirken kann (8). Nach dem derzeitigen Wissensstand hält der Impfschutz mindestens 7 Jahre an (29). Die Vakzine wird gut vertragen. Nebenwirkungen sind lediglich in Form von lokalen Reaktionen an der Impfstelle wie Rötung, Schwellung, Schmerz und Berührungsempfindlichkeit zu erwarten.

Unter dem Warenzeichen Zostavax® wurde 2006 der erste Impfstoff zur Prävention des Zosters und der PZN in Europa bei Personen ab dem 50. Lebensjahr zugelassen. Inhaber der europäischen Zulassung ist Sanofi Pasteur MDD, Lyon, Frankreich. Die Vakzine wird subkutan als Einmalgabe verabreicht. Sie ist wie alle Lebendimpfstoffe für Immunsupprimierte und Schwangere kontraindiziert. Der Impfstoff kann gleichzeitig mit einem inaktivierten Influenza-Impfstoff verabreicht werden, während eine simultane Verabreichung mit Pneumokokken-Impfstoff nicht erfolgen sollte. Aus produktionstechnischen Gründen ist Zostavax® bis heute noch nicht in Deutschland erhältlich. Gleichermaßen wurde durch die STIKO noch keine Impfempfehlung ausgesprochen.

Antivirale Therapie von Varizellen und Zoster
Zur Behandlung von VZV-Infektionen steht eine Reihe von Präparaten zur Verfügung, die spezifisch die Virusreplikation hemmen (Tab. 2). Die Spezifität der antiviralen Wirkung der zu den Nukleosidanaloga gehörenden Substanzen Aciclovir, Penciclovir und Brivudin beruht darauf, dass diese Hemmstoffe durch die virale Thymidinkinase zum Mono- bzw. Diphosphat phosphoryliert werden, während die weiteren Phosphorylierungsschritte zum Triphosphat von zellulären Enzymen vorgenommen werden. Die Triphosphate der Nukleosidanaloga hemmen und fixieren die viralen DNA-Polymerasen bzw. werden als „falsches“ Substrat in die wachsende DNA-Kette eingebaut, was zum Stopp der Virusreplikation oder auch zur Bildung von Nonsens-DNA führt. Das Wirkungsspektrum der Präparate wird somit durch das Vorhandensein dieses viralen Schlüsselenzyms vorgegeben. Aciclovir hat den Nachteil, dass es bei oraler Applikation schlecht resorbiert wird, weshalb es vorzugsweise intravenös verabreicht werden sollte. Für die orale Applikation stehen das Prodrug von Aciclovir (Valaciclovir) sowie von Penciclovir (Famciclovir) und darüber hinaus auch Brivudin zur Verfügung. Bei einer Behandlung des Zosters innerhalb von 72 Std. nach Auftreten der Hauterscheinungen kann neben der schnelleren Abheilung der Effloreszenzen eine Reduktion des Auftretens oder eine Milderung des zosterassoziierten Schmerzes erreicht werden. Immunsupprimierte mit Zoster oder Varizellen, Patienten mit Zoster ophthalmicus bzw. Zoster oticus, über 50-jährige Zosterpatienten sowie Patienten mit schwerem Zoster an Stamm und Extremitäten oder schwerer Dermatitis atopica und ausgedehnten Ekzemen sollten stets behandelt werden. Eine antivirale Therapie der Varizellen ist bei Schwangeren mit schweren Varizellen, bei Neugeborenen mit neonatalen Varizellen und bei VZV-Enzephalitis indiziert. Zu beachten ist, dass antivirale Therapeutika bislang nicht während der Gravidität zugelassen sind. Deshalb stellt ihr Einsatz einen sog. Heilversuch dar. Ergebnisse eines Schwangerschaftsregisters haben gezeigt, dass durch eine Behandlung mit Aciclovir, Valaciclovir oder Famciclovir nicht mit teratogenen Effekten zu rechnen ist (9, 26). Da die derzeitigen Erfahrungen jedoch noch begrenzt sind, sollte insbesondere eine Gabe vor Ende der 14. Schwangerschaftswoche vermieden werden. Der Einsatz von Aciclovir ist grundsätzlich auch zur Varizellenprophylaxe einer exponierten Person möglich.
 

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  • COVID-19-Impfstoffkandidat JNJ-78436735 zur 1x-Gabe: Interimsdaten der Phase 1/2a
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