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CME-Artikel

02. Dezember 2019
Seite 1/6
Geschlechterspezifische Aspekte bei stabiler koronarer Herzkrankheit

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Die chronische koronare Herzkrankheit (KHK) zählt unabhängig vom Geschlecht zu den häufigsten Todesursachen in Deutschland (1). Dennoch werden kardiovaskuläre Erkrankungen noch immer als typische „Männerkrankheiten“ verortet. Allerdings verdeutlicht ein Blick in die epidemiologischen Daten die Relevanz dieser Erkrankung auch für Frauen: Mit einer Fallzahl von über 36 000 versterben jährlich fast genauso viele Frauen an einer ischämischen Herzkrankheit wie Männer, deren Fallzahl mit über 40 000 nur unwesentlich höher ist (1). Im Vergleich dazu versterben an der „typischen Frauenkrankheit“ Mammakarzinom im gleichen Zeitraum etwa 18 000 Patientinnen, also knapp die Hälfte (1). Auch in der medizinischen Praxis sind kardiovaskuläre Erkrankungen noch immer eine Männerdomäne. Frauen mit kardiovaskulären Erkrankungen werden seltener beim Facharzt und in Akutsituationen häufig später adäquat behandelt (2-4). Im Rahmen einer evidenzbasierten Medizin konnten im letzten Jahrzehnt zunehmend geschlechterspezifische Unterschiede in der Pathophysiologie, der klinischen Symptomatik und Diagnostik sowie dem Ansprechen der Therapie erarbeitet werden. Ziel ist es, die Prognose der KHK weiter zu verbessern. Eine mögliche Ursache für die geschlechter- und genderspezifischen Diskrepanzen im Kontext der KHK ist, dass sich deren Leitsymptom, die Angina pectoris, bei Frauen häufig anders manifestiert als bei Männern. Verantwortlich für die differente Präsentation der Erkrankung ist eine Vielzahl unterschiedlicher Faktoren – darunter Genetik, Hormonstatus, Umweltfaktoren und soziale Aspekte. So bewirkt der hormonelle Schutz, dass Frauen bis zur Menopause ein geringeres Risiko für eine KHK aufweisen als gleichaltrige Männer (5). Bei Letzteren manifestieren sich kardiovaskuläre Erkrankungen wie die KHK zudem im Durchschnitt früher (6). Ziel dieses Beitrags ist es, vor dem Hintergrund der Relevanz kardiovaskulärer Erkrankungen bei Frauen, praxisrelevantes Wissen geschlechter-spezifischer Differenzen mit Fokus auf der KHK zu vermitteln.
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Genetische und hormonelle Geschlechterunterschiede

Eine zentrale Ursache für geschlechterspezifische Unterschiede nicht nur im Kontext kardiovaskulärer Erkrankungen liegt in der unterschiedlichen Paarung der Geschlechtschromosomen begründet. Die dort gespeicherten genetischen Informationen beeinflussen maßgeblich das Hormonprofil eines Individuums und damit indirekt die Wirkung der Hormone auf kardiovaskuläres Gewebe.

Insbesondere das Estradiol spielt eine zentrale Rolle für geschlechterspezifische Unterschiede bei kardiovaskulären Erkrankungen. Bekannt ist, dass endogenes Estradiol kardioprotektiv wirkt und bei prämenopausalen Frauen wesentlich für das geringere KHK-Risiko verantwortlich ist (7). Mit Eintritt in die Menopause – im Alter von durchschnittlich 51 Jahren – bedingen die abnehmenden Estradiol-Konzentrationen, dass das kardiovaskuläre Risiko steigt (7). Entsprechend ist auch eine Ovarektomie bei jüngeren Frauen mit einem höheren kardiovaskulären Risiko assoziiert (7) und sollte deshalb bei der Anamnese immer erfragt werden. Verschiedene Eigenschaften des (endogenen) Estradiols sind für dessen kardioprotektive Wirkung verantwortlich. Unter anderem schützt es vor oxidativem Stress, wirkt Pro-angiogenetisch und senkt die LDL-Konzentration (5,7). In der ärztlichen Praxis ist zu beachten, dass der kardiovaskuläre Nutzen von außen zugeführtem Estradiol in Form einer Hormonersatztherapie (HRT) noch immer kontrovers diskutiert wird. Ausschlaggebend dafür sind Studienergebnisse der Women’s Health Initiative. In dieser sind über 27 000 Frauen zwischen 50 und 79 Jahren mit kombinierter Estrogen-Gestagen-Therapie behandelt worden. Aufgrund der überwiegend negativen Auswirkungen dieser Behandlung auf das kardiovaskuläre Outcome – die Frauen wiesen ein erhöhtes Risiko für KHK auf – wurde die Studie nach mehr als fünf Jahren Beobachtungszeit vorzeitig abgebrochen (8).

Für die Praxis bedeutet dieses Ergebnis jedoch nicht, dass bei post-menopausalen Frauen eine HRT per se mit einem höheren kardiovaskulären Risiko assoziiert ist. Wie eine Studie von Rossouw et al. aus dem Jahr 2007 zeigen konnte, scheint das Risiko davon abhängig zu sein, zu welchem Zeitpunkt mit einer HRT begonnen wird (9). Wurde die HRT im Zeitraum von zehn Jahren ab der Menopause initiiert, wiesen die behandelten Frauen ein geringeres kardiovaskuläres Risiko auf als Frauen, die erst zu einem späteren Zeitpunkt (10-19 Jahre nach der Menopause) mit einer HRT behandelt worden waren (Hazard Ratio: 0,76 versus 1,10) (9). Darüber hinaus scheinen verschiedene andere Parameter einer HRT, wie zum Beispiel die Dosierung, der Verabreichungsweg und die Kombination von Estrogen mit anderen Steroidhormonen einen Einfluss auf das kardiovaskuläre Risiko zu haben (10). Aus kardiovaskulärer Sicht scheint es zielführend zu sein, eine HRT zeitnah zum Eintritt in die Menopause anzusetzen. Aktuell wird empfohlen, die Therapie im Wesentlichen den Frauen zukommen zu lassen, die über klimakterische Symptome berichten.

Geschlechterspezifische Unterschiede bei stabiler KHK
Nicht-beeinflussbare Risikofaktoren


Unabhängig vom Geschlecht ist das Alter ein wesentlicher Risikofaktor für eine KHK. Bei Männern manifestiert sich die Erkrankung durchschnittlich 10 bis 15 Jahre früher als bei Frauen (11). Auch bei Akutereignissen wie Infarkten weisen Männer ein jüngeres Manifestationsalter auf (12). Ein weiterer nicht-beeinflussbarer Risikofaktor ist die genetische Prädisposition eines Individuums, die aber unabhängig vom Geschlecht ist. Studien zeigen, dass erbliche Faktoren einen Einfluss auf das Risiko einer KHK haben können (13).

Beeinflussbare Risikofaktoren
Arterielle Hypertonie

Über alle Altersgruppen hinweg weisen im Durchschnitt etwa 33 % der Männer und 31 % der Frauen in Deutschland eine arterielle Hypertonie auf (14). Man erkennt in der Prävalenz eine deutliche Altersabhängigkeit (14). So liegt die Rate in der Altersgruppe ab 65 Jahre in beiden Geschlechtern bei ca. 65 % (Abbildung 1) (14). Lediglich in den mittleren Altersgruppen von 30 bis 64 Jahren weisen Männer eine höhere Prävalenz der arteriellen Hypertonie auf (14). Dass die Erkrankung bei Männern früher auftritt als bei Frauen, wird vor allem auf den kardioprotektiven Effekt des Estradiols zurückgeführt und erklärt die erhöhte Prävalenz bei postmenopausalen Frauen (5). Für die ärztliche Praxis gilt, dass Frauen nach der Menopause häufiger den Blutdruck messen sollten, insbesondere wenn eine familiäre Belastung für eine arterielle Hypertonie vorliegt. Zu beachten ist in diesem Kontext auch, dass Frauen, die während einer Schwangerschaft eine Hypertonie oder gar eine Präeklampsie (EPH-Gestose) aufweisen, später gefährdeter sind, Hypertonikerinnen zu werden.
 
Abbildung 1: 12-Monats-Prävalenz der Hypertonie nach Alter und Geschlecht (nach 14).
 
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