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CME-Artikel

02. Dezember 2019
Seite 3/6

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Symptomatik

Die Ergebnisse mehrerer Studien zeigen, dass es Unterschiede in der Symptomatik der chronischen KHK zwischen Männern und Frauen gibt (Abbildung 2) (3). Bei Männern treten oft typische Anzeichen einer Angina pectoris (AP) auf, d.h., ein retrosternaler Brustschmerz bzw. -druck mit Ausstrahlung in den Arm (26). Hervorgerufen werden diese Beschwerden häufig durch körperliche Anstrengung oder emotionale Belastung. Sie bessern sich in der Regel kurzfristig unter Ruhe und/oder der Gabe von Akut-Nitraten. Bei Frauen treten häufig weniger typische AP-Symptome auf, wie Schmerzen in Rücken, Epigastrium, Nacken, Unterkiefer, Zähnen oder dem Bereich zwischen den Schulterblättern, und sie berichten häufiger über Dyspnoe, ungewöhnliche Müdigkeit und oft auch über gastrointestinale Beschwerden wie Übelkeit (26-28). Diese Symptome treten im Vergleich zu Männern bei Frauen öfter auf und bleiben zudem bei Ruhe länger bestehen (27). Auch hinsichtlich der AP-bedingten Schmerzwahrnehmung gibt es Unterschiede zwischen Männern und Frauen. Studiendaten weisen darauf hin, dass Frauen AP-bedingte Schmerzen intensiver wahrnehmen und anders beschreiben als Männer (29).

Für die ärztliche Praxis von besonderer Bedeutung ist, dass bei 65 % der Frauen mit AP-Symptomatik eine nicht-obstruktive KHK vorliegt (Abbildung 3) (30). Bei Männern beträgt dieser Anteil 32 % (30). Dies geht aus einer retrospektiven Beobachtungsstudie von Jespersen et al. hervor, in der eine nicht-obstruktive KHK definiert war als das Vorliegen normaler Koronararterien (0 % Stenosierung) oder epikardialer Koronararterien mit 1–49 % Stenosierungsgrad (30).
 
Abbildung 2: geschlechterspezifi sche Angina-pectoris-Symptome (nach 26-28).
Abbildung 3: Unterschiede zwischen obstruktiver und nicht-obstruktiver KHK.31


Diagnostik

Generell steht der Hausarzt in der Versorgungskette an erster Stelle. Auf Basis des Marburger Herz-Scores lässt sich bereits in der hausärztlichen Versorgung die Wahrscheinlichkeit für eine KHK und daraus die Notwendigkeit einer weitergehenden kardiologischen Diagnostik abschätzen (32). Auch die Ermittlung der Vortestwahrscheinlichkeit (VTW) für eine KHK ist Ziel der Anamnese. Gemäß der aktuellen ESC-Leitlinie kann bei einer VTW von 5 % oder weniger auf eine weitere Ischämie­diagnostik verzichtet werden (26). Zwischen 5 % und 15 % wird eine weitere Ischämiediagnostik empfohlen (26). Hier ist eine Ergometrie indiziert ggf. ergänzt um einen bildgebenden ­Isch­ämietest. Letzterer ist z.B. in Form einer Stressechokardiographie oder Myokardszintigraphie bei einer VTW von > 15 % sinnvoll (26). Bei einer sehr hohen VTW ist es angemessen, auf einen bildgebenden Ischämietest zu verzichten, da auf Basis der klinischen Evaluation von einer KHK ausgegangen werden kann (26).

Mithilfe dieser Diagnostik kann in vielen Fällen eine relevante Ischämie eruiert werden. Bei weiblichen Patienten ist in diesem Zusammenhang zu beachten, dass ein Belastungs-EKG nicht nur eine niedrige Sensitivität, sondern häufig zudem eine niedrige Spezifität hat. Dies hängt vermutlich mit unspezifischen EKG-Veränderungen in Ruhe, Hormoneffekten und einer niedrigeren Belastungstoleranz zusammen (33). Bei den bildgebenden diagnostischen Verfahren ist wie oben bereits beschrieben zu berücksichtigen, dass viele Frauen mit Verdacht auf eine KHK trotz AP-Symptomatik eine normale epikardiale Vaskularisation aufweisen (27).
 
Charakteristische Ursachen für Koronarerkrankungen lassen sich bei Frauen nach verschiedenen Altersphasen unterteilen (Abbildung 4) (33). Ursächlich für kardiale Ischämien bei Frauen mit unauffälliger Koronarangiographie können u.a. Spasmen oder eine koronare mikrovaskuläre Dysfunktion sein, die häufig bei Patientinnen mit arterieller Hypertonie auftritt. Studien weisen darauf hin, dass Mikrozirkulationsstörungen bei Frauen – vor allem in der Prämenopause – mit einer höheren Wahrscheinlichkeit als bei Männern auftreten (30). Die Pathophysiologie, die einer ­mikrovaskulären Dysfunktion zugrunde liegt, ist sehr heterogen und kann strukturelle, funktionelle (z.B. perivaskuläre Fibrose, endotheliale Dysfunktion) sowie extravaskuläre Ursachen (z.B. durch eine Muskelbrücke) haben (34). Bei älteren, postmenopausalen Patientinnen sollte im Kontext kardialer Ischämien ohne Koronarstenosen auch eine akute, stressinduzierte, reversible Dysfunktion des linken Ventrikels – die sogenannte Tako-Tsubo-Kardiomyopathie – in Betracht gezogen werden. Die Patientinnen weisen bei dieser auch als „Broken-heart-Syndrom“ bezeichneten Kardiomyopathie Symptome wie bei einem akuten ­Koronarsyndrom auf.

Die Prognose von Menschen mit Ischämien ohne Stenosen ist eingeschränkt, wenngleich sie sich als geringfügig besser erweist als bei Patienten mit stenosierender KHK. Bei nicht-obstruktiver KHK weisen Frauen im Geschlechtervergleich gegenüber Männern aber ein deutlich erhöhtes Risiko für medizinische Notfälle mit Krankenhauseinweisungen, Herzinfarkt, Schlaganfall oder Tod auf (11). Bei 20–30 % der Frauen sind Mikrozirkulationsstörungen der Grund für kardiovaskuläre Notfälle, während dieser Anteil bei Männern lediglich 5–10 % beträgt (33). Auch die Prognose von Frauen nach Myokardinfarkt scheint schlechter als bei Männern zu sein. Über den Zeitraum von fünf bis 10 Jahren zeigten Patientinnen eine höhere kardiale Mortalität (35).

Verschiedene Faktoren sind relevant für diese geschlechterspezifischen Differenzen. So sind Frauen bei Erstmanifestation chronischer und akuter kardialer Ereignisse in der Regel älter (und damit häufig auch komorbider) als Männer (36). Durch diese Konstellation erhöht sich das Risiko für peri- und post-interventionelle Komplikationen. Hinzu kommt, dass viele Frauen im Vergleich zu Männern später in einer Klinik eintreffen, weil sie oft eine geringe (Eigen-)Wahrnehmung für koronare Erkrankungen haben. Zudem stehen Frauen einer kardialen Diag­nostik und Therapie oft sehr zurückhaltend gegenüber, was zu geschlechterspezifischen Unterschieden in der Behandlung kardialer Erkrankungen beiträgt.

 
Abbildung 4: Spezifische Koronarsyndrome bei Frauen in Abhängigkeit vom Alter (nach 33).


 

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