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CME-Artikel

02. Dezember 2019
Seite 6/6

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Basistext


Symptomatische antianginöse Therapien und Angina-Prophylaxe

Als antianginöse Dauertherapie bei alltagsrelevanten Einschränkungen durch eine stabile KHK stehen gemäß der NVL-Betablocker, Kalziumkanalblocker, Ranolazin, Ivabradin und lang wirksame Nitrate zur Verfügung (37).  Dabei sollte sich die Wahl der antianginösen Medikation an den Komorbiditäten des Patienten und der Verträglichkeit orientieren (37). Die Evidenzbasis zur antianginösen Wirksamkeit speziell bei Frauen mit chronischer KHK ist für diese Substanzen bzw. Substanzklassen sehr überschaubar. Grund ist die eingangs erwähnte, häufig geringe Einbeziehung von Frauen in pharmakologische Studien zu kardiovaskulären Erkrankungen.

Ranolazin ist als Ergänzungstherapie zur symptomatischen Therapie bei erwachsenen Patienten mit stabiler AP indiziert, die unzureichend behandelt sind oder antianginöse Mittel der ersten Wahl (wie Betablocker und/oder Kalziumantagonisten) nicht tolerieren (67). Kleinere Beobachtungsstudien wie die von Borzi et al. mit einem sehr heterogenen Patientenkollektiv weisen darauf hin, dass auch Patientinnen mit chronischer KHK von der Therapie mit Ranolazin in Bezug auf die AP-Symptomatik profitieren können (68).

Ivabradin kann unter anderem zur symptomatischen Behandlung der chronischen stabilen Angina pectoris bei Erwachsenen mit KHK bei normalem Sinusrhythmus und einer Herzfrequenz von ≥70 Schlägen pro Minute eingesetzt werden (69). Für Ivabradin gibt es derzeit keine Hinweise auf eine geschlechterspezifische Wirksamkeit und Verträglichkeit bei Patienten mit stabiler AP. Ivabradin war in einer Studie, die Patienten mit mikrovaskulärer AP einschloss, ebenso wie Ranolazin mit einem positiven Effekt auf Items des Seattle-Angina-Questionaire assoziiert (70).

Auch bei den Kalziumkanalblockern gibt es aus klinischen Studien bislang keine Hinweise auf eine geschlechterspezifische antihypertensive Wirksamkeit, wenngleich einige Vertreter dieser Substanzklasse bei Frauen eine andere Pharmakokinetik aufwiesen als bei Männern, die jedoch keinen Einfluss auf das Outcome hatte (63).

Bei lang wirksamen Nitraten mehren sich die Hinweise, dass ihr dauerhafter Einsatz bei bestimmten Patienten mit einem höheren Risiko für endotheliale Dysfunktion und erhöhtem kardiovaskulären Risiko assoziiert sein könnte (71).

Eine häufige Komorbidität der Patienten mit chronischer KHK ist der Diabetes mellitus Typ 2. Bei diesen Personen kann sich eine antianginöse Therapie als herausfordernd darstellen, da sich einige der eingesetzten Medikamente, z.B. Betablocker und ACE-Hemmer, negativ auf die Blutzuckerkontrolle auswirken können, indem sie die HbA1c-Level erhöhen (72). Bislang konnte lediglich für Ranolazin in einer Phase IV-Studie gezeigt werden, dass es auch bei Patienten mit stabiler KHK und Diabetes mellitus Typ 2 wirksam und verträglich war (73). Im Prinzip ist die pharmakologische Behandlung von KHK bei Männern und Frauen gleich, jedoch muss auf die bereits genannten Unterschiede in der Pharmakokinetik mit Blick auf wichtige Arzneimittel geachtet werden.

Revaskularisationstherapien

Das Ziel einer invasiven Revaskularisationstherapie bei Patienten mit KHK sollte sein, die Prognose zu verbessern, vorhandene Symptome zu lindern und damit die Lebensqualität zu erhöhen. Mögliche Maßnahmen sind die perkutane transluminale Koronarangioplastie (PTCA), die Stent-Implantation und die Bypass-OP. Die Entscheidung, welche dieser Methoden zur Therapie der stabilen KHK vorteilhaft ist, hängt im Wesentlichen von der Koronarmorphologie, Begleiterkrankungen und nicht selten auch vom Wunsch des Patienten ab.

Im Hinblick auf mögliche Geschlechterunterschiede bei invasiven ­Revaskularisationstherapien liegen Hinweise vor, dass bei Frauen nach einer PTCA häufiger kardiovaskuläre Komplikationen auftreten als bei Männern (74). Somit ist das weibliche Geschlecht ein Prädiktor für periprozedurale Infarkte und Blutungsereignisse nach PTCA. Mögliche Ursachen können kleinere koronare Gefäßdurchmesser, eine höhere Zahl an Komorbiditäten sowie das meist höhere Alter der Frauen sein.

Die Prognose nach operativen Revaskularisationstherapien ist für Frauen schlechter als für Männer. So wiesen Frauen mit Bypass-OP im Vergleich zu Männern über verschiedene Zeiträume postoperativ höhere Mortalitätsraten auf, weshalb auch hier das weibliche Geschlecht einen unabhängigen Risikofaktor für diese Revaskularisationstherapie darstellt (75). Gründe für die geschlechterspezifischen Differenzen könnten u.a. ein verzögerter Operationszeitpunkt, kleinere Gefäßdurchmesser und ein geringerer Anteil arterieller Revaskularisationen bei Frauen sein.

Rehabilitation und Anschlussheilbehandlung

In der postinterventionellen Rehabilitation und Anschlussheilbehandlung (AHB) zeigen sich ebenfalls zum Teil deutliche geschlechterspezifische Unterschiede. Die Wahrscheinlichkeit, dass Frauen nach Akuttherapie in Reha-Maßnahmen eingegliedert werden und diese vollständig in Anspruch nehmen, ist wesentlich geringer als bei Männern (76). Wichtige Gründe für diese Diskrepanz sind neben einem hohen Alter und Komorbiditäten (v.a. Diabetes, Adipositas und Depression) vor allem auch soziale Faktoren (z.B. häusliche Verpflichtungen, eingeschränkte Mobilität, Mangel an familiärer Unterstützung) (76). Sie wirken sich negativ auf die Motivation der Frauen aus, an Reha-Maßnahmen nach OP oder Gefäßintervention teilzunehmen. Wichtig ist deshalb auch, dass die Patientinnen in der Phase der Reha-Maßnahmen und AHB eine starke Unterstützung durch ihren behandelnden Arzt erfahren.

Fazit

In der Gesellschaft tragen kardiovaskuläre Erkrankungen noch immer das Etikett „männlich“. Daher ist es nach wie vor wichtig, auch bei Frauen ein Bewusstsein für kardiovaskuläre Risiken zu schaffen. Dem Hausarzt kommt in seiner Rolle als zentraler Ansprechpartner in der Primär- und Sekundärprävention eine besondere Bedeutung zu, auch als Lotse zum Facharzt für Kardiologie. Das Wissen um geschlechterspezifische Differenzen in Symptomatik, Diagnostik und Therapie ist elementar, um kardiovaskuläre Erkrankungen frühzeitig zu diagnostizieren und adäquat zu therapieren. Damit wird ein wesentlicher Beitrag geleistet, um die Prognose von Frauen mit kardiovaskulären Erkrankungen zu verbessern.

 
Ralph Ziegler Dr. med. Susanne Berrisch-Rahmel

Fachärztin für Innere Medizin und Kardiologie,
DaVita Cardio Centrum Düsseldorf

Dr. med. Susanne Berrisch-Rahmel, Düsseldorf

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