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09. November 2018 Remission bei rheumatoider Arthritis realistisch

Bei rheumatoider Arthritis (RA) ist die Remission heute ein realistisches Behandlungsziel für viele Patienten – das zeigen Daten und Erkenntnisse aus nunmehr über einem Jahr Erfahrung mit Sarilumab, sowohl in Kombinations- als auch Monotherapie. Gerade für Patienten, die auf eine Monotherapie angewiesen sind, ergeben sich laut neuer Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh) zur Therapie der rheumatoiden Arthritis mit krankheitsmodifizierenden Medikamenten Vorteile für die Interleukin (IL)-6-Rezeptor-Inhibition gegenüber der Blockade des Tumor-Nekrose-Faktor (TNF)-Signalwegs (1). Neben der RA selbst spielen bei der Behandlung auch zunehmend Komorbiditäten wie kardiovaskuläre Erkrankungen oder depressive Symptome eine Rolle, die in die Therapieauswahl miteinbezogen werden sollten.
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Gängiger Therapieansatz: Interleukin-6-Rezeptor-Inhibition

Die Blockade der IL-6-Signaltransduktion ist ein wirksamer und in der Praxis mittlerweile fest etablierter Therapieansatz bei der Behandlung der rheumatoiden Arthritis. Das wird auch in der diesjährig aktualisierten Leitlinie der DGRh anerkannt. Bleibt ein Therapieansprechen unter konventionellen synthetischen krankheitsmodifizierenden Medikamenten wie Methotrexat (MTX) bis zur 12. Woche aus oder werden die Therapieziele bis zur 24. Woche nicht erreicht, soll die Behandlung umgehend eskaliert werden. Insbesondere bei Patienten mit ungünstigen Prognosefaktoren oder hoher Krankheitsaktivität kann dann bereits frühzeitig, neben weiteren Medikamenten, ein IL-6-Rezeptor-Inhibitor verordnet werden.

Signifikante Verbesserung der Komorbiditäten unter Sarilumab 

„Sarilumab (Kevzara®) kann bei vielen Patienten zum Einsatz kommen, die in der Vergangenheit erst spät von einer IL-6-Blockade profitiert hätten, und ist damit gleichwertig zu anderen Biologika einzusetzen“, sagte Prof. Dr. Klaus Krüger, München, anlässlich einer Pressekonferenz. Davon könnten laut Krüger auch die etwa 80% der RA-Patienten mit Komorbiditäten profitieren. Denn auch bei deren Pathogenese, etwa von Depressionen oder kardiovaskulären Erkrankungen, spiele IL-6 durch seine proinflammatorische Wirkung häufig eine entscheidende Rolle (2,3). „RA und Komorbiditäten beeinflussen sich wechselseitig negativ. Die IL-6-Rezeptor-Blockade hat hier das Potenzial, gleichzeitig positiven Einfluss auf die RA und die Komorbiditäten auszuüben“, erläuterte Krüger.

Unter Sarilumab verbesserten sich signifikant die Symptome von RA-Patienten mit depressiven Symptomen. Diese Komorbidität sei zudem, so Krüger, erheblich unterdiagnostiziert. Hinweise zu den positiven Effekten von Sarilumab auf diese Begleiterkrankung lieferten Analysen der Phase-III-Studien MOBILITY und TARGET (4,5). Unter Sarilumab konnte eine teils sogar signifikant positive Wirkung auf die Stimmung (psychische Komponente des SF-36) bei RA-Patienten mit gleichzeitigen Anzeichen für mögliche depressive Symptome im Vergleich zu Placebo und gegenüber Adalimumab festgestellt werden. In mehreren Domänen des SF-36 zeigten sich mit Sarilumab signifikante Verbesserungen gegenüber der Behandlung mit einem TNF-Inhibitor (5).

Kardiovaskuläre Ereignisse sind die Haupttodesursache bei RA-Patienten und bei ihnen weit häufiger als in der Gesamtbevölkerung (2). In einer Subanalyse der MONARCH-Studie zeigte sich, dass Sarilumab das Lipoprotein signifikant gegenüber Adalimumab senkt und so langfristig einen positiven Effekt auf die Atherosklerose haben könnte (6).

Hohe, langanhaltende Remissionsraten in Monotherapie

Trotz dieser vielfältigen klinischen Vorteile gäbe es unter Patienten, aber auch bei manchen Ärzten und Apothekern, nach wie vor Vorurteile und Vorbehalte gegenüber Biologika, vor allem hinsichtlich der Nebenwirkungen. Prof. Dr. Markus Gaubitz, Münster, wehrte sich dagegen entschieden: „Die Langzeitsicherheit der modernen Präparate ist unproblematisch. Wir müssen nicht mehr auf die große Katastrophe warten: Sie kommt nicht.“
Dass eine langfristige Therapie mit Sarilumab verträglich und wirkungsvoll ist, zeigen auch neue Langzeitdaten der offenen, unkontrollierten Verlängerungsstudie MONARCH-OLE (7,8). Alle Patienten, die zuvor an der 24-wöchigen Phase-III-Studie MONARCH teilnahmen, hatten dort die Möglichkeit, auf 200 mg Sarilumab alle 2 Wochen umgestellt und weiter beobachtet zu werden. Nach insgesamt 48 Wochen nach Start der Behandlung mit Sarilumab in MONARCH-OLE erreichten 40% der Patienten (n=155), die vorher Adalimumab erhielten, nach Umstellung eine DAS28-ESR-Remission. Bis Woche 24 erreichten dieses Ziel unter dem TNF-Hemmer nur 7% (7,9). In der Patientengruppe, welche die Therapie mit Sarilumab weiterführte, erreichten 48 Wochen nach Therapiebeginn 42% eine DAS28-ESR-Remission (27% in der 24. Woche (7,9).

Fallbeispiel MTX-Unverträglichkeit

Damit Patienten dieses Therapieziel erreichen, sei eine konsequente Umstellung der Behandlung wichtig, wenn der Therapieerfolg ausbleibt oder Unverträglichkeiten auftreten. Gaubitz schilderte dazu einen Fall aus seiner Praxis: Die 36-jährige Lehrerin litt seit rund 6 Monaten unter typischen RA-Symptomen. Gaubitz stellte unter anderem eine Polyarthritis und einen erhöhten Spiegel des C-reaktiven Proteins (CRP) fest. Unter Prednisolon und MTX verbesserten sich die Symptome kaum. Die Patientin berichtete zudem von Übelkeit und Erbrechen, Schlafstörungen und Cushing im Gesicht. „Aufgrund des hochaktiven Verlaufs und der Unverträglichkeit gegenüber MTX haben wir frühzeitig die Therapie mit Sarilumab begonnen“, erläuterte er und ergänzte: „Diese schnelle Umstellung auf ein Biologikum ist durch die neue Leitlinie abgedeckt.“ Nach 8 Wochen hatten sich die artikulären Symptome sichtbar verbessert, das CRP hatte sich normalisiert. „Die Patientin leidet derzeit lediglich unter einer leichten Schwellung des rechten Handgelenks, die sie aber kaum beeinträchtigt“, schloss Gaubitz das Fallbeispiel.

Quelle: Sanofi

Literatur:

(1) Fiehn C et al. Z Rheumatol. 2018;77(Suppl 2): 35-53.
(2) Krüger K, Internist 2018, 59: 341-351.
(3) Dayer J-M, Choy E. Rheumatology 2010; 49: 15-24.
(4) Strand V et al. Ann Rheum Dis 2018;77(Suppl. 2): Abstract SAT0207. DOI: 10.1136/annrheumdis-2018-
eular.3723.
(5) Strand V et al. Ann Rheum Dis 2018;77(Suppl. 2): Abstract THU0223. DOI: 10.1136/annrheumdis-2018-
eular.3714.
(6) Gabay C et al. [abstract]. DOI: 10.1136/annrheumdis2017-eular.4534.
(7) Burmester GR et al. [abstract]. Arthritis Rheumatol 2017; 69 (suppl 10).
(8) Burmester GR et al. Ann Rheum Dis 2018; 77, Suppl. page A952.
(9) Burmester GR et al. Ann Rheum Dis 2017; 76: 840–47.


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