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14. November 2017 Schlaganfallschutz mit NOAK: Inadäquate Dosisreduktion gefährdet den Erfolg

Auch bei den neuen oralen Antikoagulanzien (NOAK) kommt es auf die richtige Dosierung an: In aller Regel sollte die Standarddosis verordnet werden, Dosisreduktionen sind nur bei speziellen Risikokonstellationen angebracht. In der Praxis scheinen Ärzte dies jedoch oft anders zu handhaben, möglicherweise weil sie Blutungskomplikationen mehr fürchten als das erhöhte Schlaganfallrisiko.
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Die Phase-III-Studie ENGAGE AF-TIMI 48 (1) liefert interessante Erkenntnisse zum Thema Dosisreduktion. Hier wurde Edoxaban (Lixiana®) bei mehr als 21.000 Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern in zwei verschiedenen Dosierungen – 60 mg/Tag oder 30 mg/Tag – mit nach INR dosiertem Warfarin verglichen. In beiden Edoxaban-Gruppen sollte die Dosis halbiert werden, wenn die Kreatinin-Clearance 30 bis 50 ml/min. betrug, das Körpergewicht 60 kg nicht überstieg, eine Komedikation mit einem potenten P-gp-Inhibitor wie Dronedaron bestand.

Die 60-mg-Dosierung erreichte das Ziel Überlegenheit gegen Warfarin im Hinblick auf die Prävention von Schlaganfällen und systemischen Embolien (primärer Endpunkt) zu zeigen, die 30-mg-Dosierung dagegen nicht, erklärte Prof. Dietmar Trenk, Universitäts-Herzzentrum Freiburg/Bad Krozingen. Das zeigt bereits, dass 30 mg/Tag Lixiana® beim „normalen“ Patienten einer Unterdosierung gleichkommen.

Patienten in der 60-mg-Gruppe aber, bei denen die Dosisreduktion aus den genannten Gründen indiziert war, profitierten in vergleichbarem Maße wie die, die mit Standarddosis behandelt wurden (2). Als Vergleichsgruppe für die Dosisreduktion wurden dabei Patienten aus dem Warfarin-Kollektiv herangezogen, welche die Dosisreduktionskriterien erfüllten. „Die Ereignisrate lag bei diesem Risikokollektiv natürlich insgesamt höher“, so Trenk. Dennoch betrug die Risikoreduktion mit und ohne Dosisreduktion etwa 20%.

Deutlich besser schnitt die Gruppe mit Dosisreduktion – wie zu erwarten – beim Blutungsrisiko ab. In der Gesamtpopulation waren unter 60 mg/Tag Edoxaban 20% weniger schwere Blutungen aufgetreten, in der Gruppe mit Dosisreduktion sogar 37%.

Daten aus einer aktuellen Datenbankanalyse (3) zeigen jedoch, dass im klinischen Alltag bei NOAK oft Dosierungsfehler begangen werden. Unter den Patienten, bei denen aufgrund von Nierenfunktionsstörungen die Dosis hätte reduziert werden müssen, bekam jeder dritte eine zu hohe Dosis. Umgekehrt erhielten 12% der Patienten mit guter Nierenfunktion eine zu niedrige Dosis. „Wir haben anscheinend auf ärztlicher Seite Informationslücken und ein Schulungsproblem“, konstatierte Trenk.

Manuela Arand

Satellitensymposium „Moderne Antikoagulation 2017 – Blickpunkt Edoxaban“, DKG Herztage, Berlin, 13. Oktober 2017, Veranstalter: Daiichi Sankyo

Literatur:

(1) Giugliano RP et al. NEJM 2013; 369: 2093-2104
(2) Ruff CT et al. Lancet 2015; 385: 2288-2295
(3) Yao X et al. JACC 2017; 69: 2779-2790


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