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Medizin

23. Juli 2020 5q-assoziierte spinale Muskelatrophie: Therapie mit Nusinersen bei Erwachsenen

Drei Jahre nach der Zulassung von Nusinersen (Spinraza®) (1) in der Europäischen Union für die 5q-assoziierte spinale Muskelatrophie (5q-SMA) wurden bereits über 10.000 Patienten weltweit in der klinischen Praxis und innerhalb vorangegangener Härtefallprogramme und klinischer Studien behandelt (2). Somit steht eine umfangreiche Datenlage zur Wirksamkeit und Sicherheit mit dem Antisense-Oligonukleotid zur Verfügung. Über die Bedeutung einer Nusinersen-Therapie, insbesondere für erwachsene Patienten, und ihre Erfahrungen aus dem Behandlungsalltag sprachen die beiden Neurologen Prof. Dr. Maggie Walter, München, und Prof. Dr. Tim Hagenacker, Essen.
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Fachinformation
Die 5q-SMA ist eine genetisch bedingte Erkrankung der Motoneuronen und führt bei Kindern und Erwachsenen zu einer progredienten Muskelschwäche. Besonders bei Säuglingen mit infantiler SMA war die Diagnose lange Zeit verbunden mit einer niedrigen Lebenserwartung, sie starben ohne kausale Therapie oft bereits in den ersten beiden Lebensjahren an Versagen der Atemmuskulatur (3). Mit der Zulassung von Nusinersen war ab Mitte 2017 die erste kausal wirksame Therapie verfügbar, die den Krankheitsverlauf stabilisieren oder sogar verbessern konnte (3-5). Auch für erwachsene Patienten mit einer später einsetzenden 5q-SMA deuten aktuelle Daten auf eine Chance der Stabilisierung oder auch Verbesserung der motorischen Fähigkeiten hin (6, 7). „Alleine schon den Status quo der Erkrankung zu erhalten, ist für viele Patienten von großer Bedeutung“, wie Prof. Maggie Walter berichtete. Dahinter stehen ganz konkrete Wünsche nach alltäglichen Handlungen, die die Patienten selbstständig durchführen wollen. Essen, Zähne putzen, eine Tastatur bedienen oder sich waschen zu können sind nur einige der Beispiele, die für viele Patienten zu einem selbstbestimmten Leben gehören (8).

Breite Datenlage auch für Erwachsene mit 5q-SMA

Für Säuglinge und Kleinkinder mit 5q-SMA konnte durch die Ergebnisse der Zulassungsstudien bereits früh eine breite Datenlage geschaffen werden. Für Erwachsene mit 5q-SMA präsentierte Prof. Tim Hagenacker von der Universitätsklinik Essen Daten einer deutschlandweiten, nicht-interventionellen Beobachtungsstudie mit 124 erwachsenen Patienten aus 10 neuromuskulären Zentren. Hagenacker und seine Kollegen bewerteten die motorischen Fähigkeiten ihrer Patienten mithilfe verschiedener motorischer Funktionsskalen. Über einen Zeitraum von bis zu 14 Monaten stabilisierte oder verbesserte sich der Krankheitsverlauf bei einer Vielzahl der Patienten kontinuierlich. Der HFMSE (Hammersmith Functional Motor Scale Expanded)-Score steigerte sich beispielsweise median um 3,12 Punkte, was einer klinisch relevanten Verbesserung entspricht. Auch die 6-Minuten-Gehstrecke (6MWT) und der RULM (Revised Upper Limb Module)-Score verbesserten sich im Beobachtungszeitraum signifikant (6). Diese und weitere Ergebnisse der Studie legen nahe, dass der motorische Ausgangszustand, unabhängig vom Alter der Patienten, bei der später einsetzenden SMA entscheidend für den weiteren Krankheitsverlauf sein kann (6).

Prof. Walter präsentierte weitere Ergebnisse einer Beobachtungsstudie am Friedrich-Baur-Institut der Ludwig-Maximilians-Universität München. Eingeschlossen waren 17 SMA-Typ3-Patienten mit einem durchschnittlichen Alter von 35 Jahren (18-59), 37% waren gehfähig. Neben motorischen Funktionsskalen wie dem HFMSE, RULM, 6MWT und ALSFRS (Amyotrophic Lateral Sclerosis Functional Rating Scale) wurden auch Werte der Lungenfunktion und weitere Sicherheitsmarker erhoben. Im Behandlungszeitraum von bis zu 10 Monaten verbesserten sich verschiedene motorische Fähigkeiten und die Lungenfunktion zum Teil signifikant. Der HFMSE stieg klinisch relevant um median 4,34 Punkte (7).

Individuelle und realistische Therapieziele

Bei der Betreuung erwachsener SMA-Patienten erhalten individuelle Therapieziele, die gemeinsam mit den Patienten definiert werden, immer mehr Bedeutung. Wie beide Experten betonten, wird in der klinischen Praxis die Bandbreite der Symptomatik bei erwachsenen Patienten besonders deutlich (9). Dies sei nicht nur in der Diagnostik entscheidend, sondern auch für die Beurteilung von Therapieerfolgen, da standardisierte motorische Funktionsskalen nicht für alle SMA-Patienten gleich gut geeignet seien. Empfohlen werden daher individuelle Therapieziele, die den motorischen Ausgangszustand der Patienten berücksichtigen und eventuell auch über etablierte Skalen hinausgehen. Bestätigt wird dies durch eine aktuelle Studie aus Hannover, die den Einfluss der Erwartungen von Patienten auf den Erfolg einer Nusinersen-Therapie untersucht und den Einsatz individueller Parameter bewertet hat. So scheint auch die subjektive Wahrnehmung von motorischen Verbesserungen ein wichtiger Bestandteil in der Betreuung von SMA-Patienten zu sein (10).

Frühe Diagnose für besseren Therapieerfolg

Die aktuellen Daten unterstützen die Bedeutung eines frühen Therapiebeginns, auch für Erwachsene, denn bei der später einsetzenden 5q-SMA scheint der Therapieerfolg vom motorischen Ausgangszustand abhängig zu sein (6). Aufgrund unterschiedlicher Symptomatik ist die Diagnosestellung nicht immer eindeutig und geht zum Teil mit zahlreichen Arztbesuchen einher (9). So kann es alternativ auch zu der Verdachtsdiagnose einer Muskeldystrophie oder Myopathie kommen (11). Zweifelsfrei Aufschluss gibt eine genetische Untersuchung, die bei allen Altersgruppen inklusive Säuglingen etwa über einen einfachen Trockenblut-Gentest durchgeführt werden kann. Die Archimed Life Science GmbH stellt einen für niedergelassene Ärzte kostenfreien Test zur Verfügung. Dieser kann per Telefon (0800 4430420) oder auf der Website (www.sma-diagnostics.de) angefordert werden. Das Ergebnis liegt in der Regel innerhalb einer Woche vor.

Nach einer gesicherten SMA-Diagnose, sollte aufgrund der Komplexität der Erkrankung die Überweisung an ein spezialisiertes Zentrum erfolgen, an dem eine interdisziplinäre Betreuung gewährleistet werden kann. Zu den beteiligten Fachdisziplinen gehören in der Regel neben Neurologen und Neuropädiatern auch Pneumologen, Orthopäden, Hausärzte, Sprach- und Physiotherapeuten sowie Ernährungsberater, genetische Berater und (psycho-)soziale Betreuer (12). Die Deutsche Gesellschaft für Muskelkranke e.V. (DGM) stellt eine aktuelle Liste der SMA-Behandlungszentren zur Verfügung, diese kann unter http://bit.ly/SMA-DGM abgerufen werden.

Quelle: Biogen

Literatur:

(1) Fachinformation Spinraza®, Stand: August 2019.
(2) Data on file. Biogen Inc, Cambridge, MA.
(3) Hagenacker T et al. Therapie Report Spezial 2019; 7(1): 1-12.
(4) Finkel RS et al. N Engl J Med 2017; 377: 1723-1732.
(5) Mercuri E et al. N Engl J Med 201; 378: 625-635.
(6) Hagenacker T et al. Lancet Neurol 2020; 19(4): 317-325.
(7) Walter MC et al. J Neuromuscul Dis. 2019; 6: 453-65.
(8) Rouault F et al. Neuromuscul Disord. 2017; 27(5): 428-438.
(9) Deschauer M et al. Thieme Case Report 2020; 3: 1-24.
(10) Osmanovic A et al. J Neurol 2020; 10.1007/s00415-020-09847-8.
(11) Alsaman AS, Alshaikh NM. Pediatr Neurol 2013; 48: 363-366.
(12) Mercuri E et al. Neuromuscular Disorders 2018; 28(2): 103-115.


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