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Medizin
11. Dezember 2015

Vor Rheumadiagnose auch an lysosomale Speicherkrankheit denken

Muskuloskelettale Symptome bei Kindern und Jugendlichen können eine Vielzahl von Gründen haben. Wenn häufigere Ursachen wie die juvenile idiopathische Arthritis (JIA) bei der Diagnose ausgeschlossen werden können, sollte dann auch auf seltene lysosomale Speicherkrankheiten wie Mukopolysaccharidosen (MPS) untersucht werden. Diese Erkrankungen manifestieren sich ebenfalls häufig an Knochen und Gelenken.

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Der Rheumatologe kann daher bei der frühen Diagnose lysosomaler Speicherkrankheiten eine Schlüsselrolle spielen, wie Experten auf einem Satellitensymposium* im Rahmen des 43. Kongresses der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh) erläuterten. Denn eine frühe Diagnose kann dazu beitragen, die Prognose der betroffenen Kinder deutlich zu verbessern.

Dem Rheumatologen Prof. Dr. Christoph Baerwald, Leipzig, zufolge, sind rund 50 lysosomale Speicherkrankheiten bekannt, zu denen unter anderem Morbus Gaucher, Morbus Fabry und die verschiedenen Formen der Mukopolysaccharidosen (MPS) zählen. Ursache dieser sehr seltenen Krankheiten sind Genmutationen. Diese führen zu einem Mangel an bestimmten lysosomalen Enzymen, wodurch es zur pathologischen Speicherung ihrer Substrate kommt. „Klinisch hiervon besonders betroffen sind meist Leber, Milz, Haut und Nervensystem, aber auch die Knochen“, erläuterte Baerwald.

JIA oder MPS?

Die juvenile idiopathische Arthritis (JIA) begegnet dem Rheumatologen vergleichsweise häufig. Einige Symptome der JIA überlappen sich mit denen der MPS, so dass insbesondere minderschwere Verläufe von MPS nicht selten mit einer JIA verwechselt werden. Welche Unterschiede zwischen den Zeichen einer MPS und einer JIA bestehen können, zeigte Prof. Dr. Kirsten Minden, Berlin, an zwei Fallbeispielen. Während ein 15-jähriger Patient an zunehmenden Kontrakturen zahlreicher Gelenke, entzündlichen Gelenkveränderungen, Schmerzen und Kleinwuchs litt, wurde bei einem Achtjährigen eine eingeschränkte Beweglichkeit fast aller Gelenke, vor allem aber der Finger, festgestellt. Er hatte jedoch kaum Schmerzen und zeigte auch keine eindeutigen Gelenkschwellungen. Der Röntgenbefund ergab bei dem jüngeren Patienten zudem eine Hüftdysplasie und eine Verdickung der Mittelhandknochen. Die Laborbefunde sowie die augenärztliche und kardiologische Untersuchung waren bei beiden unauffällig. Aufgrund dieser Befunde wurde bei dem Jugendlichen eine Polyarthritis mit negativem Rheumafaktor diagnostiziert, während bei dem achtjährigen Jungen eine MPS I vom Typ Morbus Scheie vermutet wurde. Diese Vermutung konnte durch den Nachweis der reduzierten α-L-Iduronidase-Aktivität im Trockenblut schließlich bestätigt werden.

Differentialdiagnose: Vielzahl von Unterscheidungsmerkmalen

MPS I ist eine der häufigsten Formen der Mukopolysaccharidosen, wie Minden erläuterte und weiter erklärte: „Hierbei führt eine autosomal-rezessive Mutation im Gen für die lysosomale α-L-Iduronidase zu einem Mangel oder dem völligen Fehlen des Enzyms, wodurch sich die Glykosaminoglykane (GAG) Heparansulfat und Dermatansulfat ablagern.“ Das Spektrum der MPS I-Verläufe stellt ein Kontinuum dar, welches man klinisch in Morbus Hurler, Morbus Hurler/Scheie und Morbus Scheie unterteilt. "Im Vergleich zu einer polyartikulären JIA, die eine Inzidenz von 1:5.000 besitzt, ist der Morbus Scheie mit geschätzt etwa 1:500.000 extrem selten", so Minden. Um ihn im Rahmen einer Differentialdiagnose von einer JIA zu unterscheiden, gibt es verschiedene mehr oder minder spezifische Symptome, die auf Morbus Scheie hinweisen können. Wie Minden erläuterte, zählen hierzu der im Vergleich nahezu schmerzfreie Verlauf, das Fehlen einer eindeutigen Gelenkschwellung, die mangelnde Besserung bei Bewegung, sowie die Knochenvergröberung. Im Gegensatz zur JIA seien beim Morbus Scheie zudem meist die Fingerend- und die Schultergelenke involviert. Weitere von Minden vorgestellte Charakteristika des Morbus Scheie umfassen das frühe Auftreten eines
Karpaltunnelsyndroms, schnellende Finger (Springfinger) sowie lumbale Kyphose (Wirbelsäulenverkrümmung im Lendenbereich) und Rückenmarkskanalverengung. Extraartikulär könne es beim Morbus Scheie zu einer Korneatrübung kommen, während sich bei JIA häufig eine Uveitis zeige. Ebenfalls symptomatisch für die Speicherkrankheit seien Hepatosplenomegalie, Herzvitien, rezidivierende Hernien und Otitiden, sowie erhöhte Infektneigung. Manifestiert sich im Laufe der Differentialdiagnose der Verdacht auf MPS I, sollte die Diagnose durch die Bestimmung der α-L-Iduronidase-Aktivität und gegebenenfalls eine genetische Bestätigungsdiagnostik im Trockenblut gesichert werden. Der Nachweis von GAG im Urin kann hingegen zu falsch negativen und positiven Ergebnissen führen.

Sehr unterschiedliche Prognosen

MPS I ist eine progrediente Erkrankung, die sich an einer Vielzahl von Organen und Geweben manifestieren kann, wodurch individuell sehr heterogene Krankheitsbilder und -verläufe entstehen. Morbus Hurler hat dabei die schlechteste Prognose, denn er beginnt bereits im frühen Kindesalter, geht mit einer schweren geistigen Retardierung einher und führt meist innerhalb der ersten zehn Lebensjahre zum Tod. Etwas günstiger verläuft die intermediäre Form, der Morbus Hurler/Scheie, der auch im frühen Kindesalter einsetzt und keine oder nur eine moderate ZNS-Beteiligung aufweist. Eine im Vergleich günstige Prognose besitzt die abgeschwächte Form, der Morbus Scheie, der sich meist im späteren Kindesalter manifestiert. Die Ausprägung der typischen Symptome und die Progressionsgeschwindigkeit variieren dabei individuell zum Teil erheblich, was die Diagnose häufig erschwert. Bei Morbus Scheie fehlt zudem die bei vielen schwer betroffenen MPS-Patienten auffällige Gesichtsdysmorphie oder ist nur gering ausgeprägt. Ebenso findet sich hier im Gegensatz zu den beiden anderen Verlaufsformen keine Intelligenzbeeinträchtigung.

Frühe Diagnose verbessert Prognose

„Die frühe Diagnose des Morbus Scheie ist für die Patienten mit einer besseren Prognose verbunden, da eine rasche Behandlung durch eine Enzymersatztherapie irreversiblen Schäden vorbeugen kann“, erläuterte Minden. Hierfür zugelassen ist bisher ausschließlich Laronidase (Aldurazyme®), eine rekombinant hergestellte Form des humanen Enzyms α-LIduronidase, die den bestehenden Enzymmangel ausgleicht und so die nicht-neurologischen Manifestationen der Erkrankung bekämpft.1 In Studien bei Patienten ab sechs Jahren ermöglichte Laronidase eine Verbesserung von Lungenfunktion, Gelenkbeweglichkeit, Funktionseinschränkungen und Hepatomegalie. Bei Patienten unter zweieinhalb Jahren
mit Morbus Hurler sollte zusätzlich eine schnellstmögliche Stammzelltransplantation angestrebt werden, da nur sie eine weitgehend normale geistige Entwicklung ermöglichen kann.

Quelle: Genzyme


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