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Medizin

15. Mai 2014 Aktuelle transatlantische Debatte: US-Empfehlungen zur LDL-Senkung bedeuten Ausweitung der hochdosierten Statintherapie

"Das Wegfallen vorgegebener LDL-Zielwerte in den aktuellen US-Leitlinien zur Risikoreduktion des kardiovaskulären Risikos (1) wurde von einigen Medien dahingehend fehlinterpretiert, dass niedrige LDL-Werte plötzlich kein Therapieziel mehr wären", kritisierte Prof. Urlich Laufs, Homburg. Dies sei mitnichten der Fall, betonte er: es sei unstrittig, dass das Ausmaß der LDL-Senkung mit einer Risikoreduktion für kardiovaskuläre Ereignisse einhergehe. Neu sei in den US-Leitlinien lediglich die Einteilung der Patienten in 4 Gruppen, eine für Sekundärprävention bei bereits manifester KHK, einer mit hohen LDL-Werten (auch mit familiärer Hypercholesterinämie), eine Diabetiker-Gruppe sowie eine Gruppe zur Primärprävention. Diese Gruppen sollen je nach ihrem Risiko-Score mit "high-intensity" bzw. moderater Intensität mit Statinen behandelt werden.

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LDL einziger kausaler Risikofaktor für Arteriosklerose, Halbierung statt definierter Zielwert

"Es bleibt beim Alten, LDL-Werte müssen gesenkt werden, um kardiovaskuläre Ereignisse zu verhindern, und Statine sind hierfür die bestmöglichen Medikationen. Es ist hinreichend gezeigt worden, dass LDL der einzige kausale Risikofaktor für Atherosklerose ist", sagte Laufs. Auch bei genetisch veränderten LDL-Rezeptoren beispielsweise kann ein Statin das Risiko senken. Zielwerte werden in den Empfehlungen nicht mehr genannt, aber in der high-intensity-Statintherapie soll die Statindosis bewirken, dass das LDL um ca. 50% gegenüber dem Ausgangswert absinkt. In der moderat-intensiven Therapie sollen 30-<50% Senkung erreicht werden. "Dies kommt letztlich dem Zielwert 100 in vielen Fällen doch wieder nahe", sagte Laufs.

Zur high-intensity-Statintherapie werden Atorvastatin 40-80 mg sowie Rosuvastatin 20 mg empfohlen. "Hier muss ich kritisch anmerken, dass das Bestreben dieser US-Leitlinie, evidenzbasierte Empfehlungen auszusprechen, hier nicht greift, da für Atorvastatin 40 eben keine evidenzbasierten Daten zur Verfügung stehen, lediglich die IDEAL-Studie, in der es möglich war, auf 40 mg herunterzutitrieren", sagte Laufs. "Dennoch ist diese Empfehlung sinnvoll." Diese Empfehlungen der Amerikaner sind also kein Zurückrudern, sondern im Gegenteil wird hier die hochdosierten Statintherapie ausgeweitet.

Risiko-Score gilt nicht bei familiärer Hypercholesterinämie

Nicht durchs Netz fallen dürfen Menschen mit familiärer Hypercholersterinämie. "Bei einem LDL-Wert von 190 und positiver Familienanamnese oder kutanen Zeichen wie Xanthomen an der Achillessehne müssen die Alarmglocken losgehen." Bei diesen Patienten muss der LDL-Wert auf <100 bzw. <70 gesenkt werden unabhängig vom Risiko-Score. (2) "Mit einfachen Maßnahmen kann man auch bei diesen Patienten viel erreichen, allerdings muss man Kombinationstherapien anwenden, weil das Statin allein den Wert nicht weit genug absenken kann. Das EAS Konsensus Panel (2) empfiehlt daher die Kombination von Statin und Ezetimib und, falls KHK oder Diabetes vorliegen, einen Gallensäurenbinder dazu", erläuterte Laufs. Wird ein Statin nicht vertragen, kann man mit Synthese- und/ oder Resorptionshemmern das Cholesterin verringern.

Für die IMPROVE-IT-Studie (n=18.000) wurde gerade die Rekrutierung abgeschlossen, das Haupt-Einschlusskriterium ist Vorliegen eines Akuten Koronarsyndroms, ein Ausgangs-LDL-C-Wert von kleiner/gleich 125 mg/dl bzw. 100 (unter chronische Statintherapie) und eine Kreatinin-Clearance größer/gleich 30 ml/min. Die Patienten erhalten entweder 10 mg Ezetimib + 40 mg Simvastatin oder nur 40 mg Simvastastin (gegebenenfalls auf 80 mg steigerbar) über 5 Jahre. Kombinierter primärer Endpunkt sind schwere kardiovaskuläre Ereignisse.

Einen Ausblick auf künftige Therapiestrategien gab Prof. Christian Schneider, Köln, der mitteilte, dass es Ezetimib und Atorvastatin künftig auch als Fixkombinationin einer Tablette geben werde. Außerdem prüfe die REVEAL-Studie (n=30.000) den CETP-Hemmer Anacetrapib in Kombination mit Atorvastatin gegen Atorvastatin allein, die Studie läuft über 4 Jahre, Ergebnisse sind 2017 zu erwarten. Schließlich gebe es die PCSK9-Inhibition durch einen subkutanen Antikörper, womit die Anzahl der LDL-Rezeptoren gesenkt werden könne, was in Kombination mit einem Statin den LDL-Wert additiv weiter senken könnte.

Auch in Zukunft werde der LDL-Wert ein wichtiger Parameter bleiben und für den Patienten ein individueller Zielwert festgelegt werden, bei nicht ausreichender Monotherapie müssen Kombinationen helfen, diesen Wert auch zu erreichen, schloss Schneider.

ab

Literaturhinweise:
(1) Stone NJ et al. 2013 ACC/AHA Guideline on the treatment of Blood Cholesterol to reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults; PMID: 24222018
(2) http://www.eas-society.org

Quelle: MSD-Symposium "Individuelle Lipidtherapie in der Praxis" im Rahmen des DGIM, Wiesbaden, 28.4.2014


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