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Medizin

07. April 2014 An Morbus Fabry als Ursache neurologischer Symptome denken

Die vielfältige Symptomatik des Morbus Fabry, zu der auch neurologische Manifestationen gehören, führt in der Praxis immer wieder dazu, dass die richtige Diagnose mit mehrjähriger Verspätung gestellt wird. Bei bestimmten Symptomen und Auffälligkeiten in der Bildgebung sollten Neurologen an den Morbus Fabry denken, damit diese Erkrankung frühzeitig erkannt wird und häufige Fehldiagnosen wie Multiple Sklerose vermieden werden.

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"Dies ist deshalb so wichtig, weil es eine wirksame Enzymersatztherapie gibt, die auch neurologische Symptome reduzieren kann", betonte Prof. Dr. Arndt Rolfs, Rostock, auf einem Symposium der Shire Deutschland GmbH während des DGKN-Kongresses in Berlin. Der Morbus Fabry ist die häufigste lysosomale Speicherkrankheit. Zugrunde liegt der X-chromosomal vererbten Erkrankung ein Mangel an α-Galaktosidase A. Der durch eine Mutation des GLA-Gens hervorgerufene Enzymdefekt führt dazu, dass Globotriaosylceramid (Gb3) nicht aufgespalten werden kann, sondern in verschiedenen Organen und Geweben intrazellulär akkumuliert, z.B. in Epithelzellen, Endothelzellen, glatten Muskelzellen, Nervenzellen und Myokardzellen.

Warnsignal früher Schlaganfall

Die Gb3-Akkumulation kann zu einer Vielzahl von Symptomen führen. Aus neurologischer Sicht sind vor allem die periphere Neuropathie mit schmerzenden distalen Parästhesien zu nennen, die häufig als erstes Symptom auftritt, sowie Hypohidrose und ischämische Schlaganfälle. Weitere Symptome sind gastrointestinale Beschwerden, Angiokeratome der Haut, Nierenschädigung und Hornhauttrübung. Auch Frauen können betroffen sein, deren Symptome entwickeln sich in der Regel jedoch später als bei Männern und sind leichter ausgeprägt. "Die Überlebensprognose der Patienten wird vor allem durch zerebrovaskuläre Ereignisse, kardiale und nephrologische Komplikationen eingeschränkt", erklärte Rolfs.

An einen Morbus Fabry denken sollte der Neurologe insbesondere, wenn bei jungen Patienten ein Schlaganfall auftritt. In einer prospektiven multizentrischen Beobachtungsstudie (47 Zentren in 15 europäischen Ländern), in die über 5.000 Patienten mit einem Schlaganfall im Alter zwischen 18 und 55 Jahren eingeschlossen waren, fand sich ein Morbus Fabry bei 0,5% der Patienten, eine wahrscheinliche Erkrankung bei weiteren 0,4% (1).

Eine Kernspintomographie des Gehirns kann die Diagnose Morbus Fabry unterstützen. Auffällig seien vor allem ungewöhnlich ausgeprägte Hyperintensitäten der weißen Substanz (Abb. 1), die Marklagerveränderungen entsprechen, sowie Ektasien der Arteria basilaris, erklärte Prof. Franz Fazekas, Graz. Diese Veränderungen seien jedoch nicht spezifisch für den Morbus Fabry und auch in der Frühphase wenig ausgeprägt. Sie bergen aber das Risiko für Fehldiagnosen, insbesondere Multiple Sklerose. "Unsere klinische Aufmerksamkeit kann das MRT deshalb nicht ersetzen", so Fazekas.
 

Abb. 1: Hyperintensitäten der weißen Substanz (mit freundlicher Genehmigung von Prof. Fellgiebel, Mainz)


Vorsicht Fehldiagnose MS

PD Dr. Tobias Böttcher, Neubrandenburg, machte mit einem Fallbericht deutlich, welche Konsequenzen eine Fehldiagnose im Einzelfall haben kann: Ein 23-jähriger Mann erlitt im Oktober 2002 erstmals Schwindel, eine Visusstörung mit Doppelbildern und diskreter Hemiparese rechts. Aufgrund der Pleozytose im Liquor wurde eine virale Enzephalitis vermutet. Der Zustand besserte sich mit hochdosiertem Methylprednisolon. Zwei Jahre später traten wieder ähnliche Symptome auf und es zeigte sich eine neue cMRT-Läsion im Ponsbereich; wiederum trat unter Steroidtherapie Besserung ein. Weitere zwei Jahre später kam es erneut zu ähnlichen Symptomen, und es wurde eine neue Läsion im Thalamus gefunden. Man diagnostizierte eine Multiple Skerose, obwohl keine intrathekale IgG-Synthese festgestellt wurde, und begann eine Therapie mit Glatirameracetat. In der Folge ereigneten sich noch zweimal Hemiparesen rechts. Erst im August 2007, als der Patient mit Gangunsicherheit und subfebrilen Temperaturen auffällig wurde, und eine Proteinurie festgestellt wurde, führten eine Nierenbiopsie und anschließende Mutationsanalyse zur Diagnose des Morbus Fabry. Die nun eingeleitete Enzymersatztherapie mit 0,2 mg/kg Agalsidase alfa (Replagal®) alle 14 Tage konnte nicht mehr verhindern, dass wiederholt zerebrovaskuläre Ereignisse auftraten. Der letzte Schlaganfall im Januar 2010 machte den jungen Patienten vollständig pflegeabhängig. "Dies ist leider kein Einzelfall“, unterstrich Böttcher. In einer Studie wurde festgestellt, dass 11 von 187 Fabry-Patienten (5,9 %) ursprünglich als MS diagnostiziert worden waren und diese Diagnose im Mittel erst 8,2 Jahre später korrigiert wurde (2) "Wenn der Neurologe frühzeitig an Morbus Fabry denkt, kann er so manchem Patienten einen langen Leidensweg ersparen", schloss Böttcher.

Enzymersatztherapie

Um einen Verdacht auf Morbus Fabry zu bestätigen, genügt es bei betroffenen Männern, die Enzymaktivität im Blut zu messen. Bei Frauen ist eine Genanalyse erforderlich. Die Enzymersatztherapie z.B. mit Agalsidase alfa kann unter anderem neuropathische Schmerzen und weitere neurologische Symptome reduzieren und die Prognose der Patienten verbessern. "Bei Männern sollte die Enzymersatztherapie beginnen, wenn die Diagnose gesichert ist, bei Knaben besser früher als später und bei Frauen in Abhängigkeit von der Symptomatik", wie Rolfs abschließend zusammenfasste.

Literaturhinweise:
(1) Rolfs A et al. Stroke 2013; 44(2):340-349
(2) Böttcher T et al. PLOS one 2013; DOI: 10.1371/journal.pone.0071894

Quelle: Lunchsymposium der Shire Deutschland GmbH "Neurophysiologische Aspekte seltener Erkrankungen am Beispiel Morbus Fabry", DGKN-Kongress Berlin, 20. März 2014


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