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Medizin

07. Mai 2018 Analgesie: Schmerzmedikation ist im Alter anders

In einer alternden Gesellschaft spielt eine suffiziente und verträgliche Schmerztherapie eine wichtige Rolle. Aufgrund der Polypharmazie kommt es häufig zu Arzneimittel-Interaktionen, gibt Dr. med. Dietmar Wulfert, Herten, zu bedenken. Anlässlich des 124. Kongresses der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin in Mannheim besprachen niedergelassene Fachärzte ihre Erfahrungen mit dieser Altersklasse und konnten entsprechende praxisrelevante Empfehlungen an ihre Kollegen weitergeben.
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Stellen Rückenschmerzen bei unter 55-Jährigen die häufigste Ursache für chronische Schmerzen dar, so ist es bei den über 55-Jährigen die Arthrose, führte der niedergelassene Orthopäde Dr. med. Hermann Schwarz, Freudenstadt, aus (1). Da Arthrose mit entzündlichen und destruktiven Prozessen einhergeht, spielen auch antiphlogistische Medikamente wie NSAR oder Coxibe bei der Schmerztherapie eine Rolle, und sind bei der Akutbehandlung sehr wohl indiziert.

Das Problem bei diesen Substanzklassen sei jedoch, dass bei einer Langzeitgabe gastrointestinale oder auch kardiovaskuläre Nebenwirkungen auftreten können. „Die oftmals gleichzeitig verabreichten PPIs wirken lediglich gastroduodenal, nicht jedoch darunter.“ Auch sie sollten wegen des Osteroporoserisikos nicht über längere Zeit verabreicht werden.

Opioide und insbesondere MOR-NRIs sind aus der Sicht von Schwarz zur langfristigen Reduktion des Basisschmerzes geeignet. Zum Kupieren von Schmerzspitzen empfielt er hingegen den Einsatz von Paracetamol, Metamizol, NSAR oder Coxiben sowie von nicht-retardierten Opioiden. Bei der Wahl jedes Analgetikums sollten Substanzen mit geringen Nebenwirkungen bevorzugt werden. Tapentadol retard war in einer Studie bei Kniearthrose retardiertem Oxycodon in puncto Wirksamkeit vergleichbar und bezüglich der Verträglichkeit überlegen (2). Letztendlich ist der Gelenkersatz langfristig eine gute Therapie.

Interaktionen bei Polypharmazie vermeiden

Der Schmerztherapeut Wulfert fokussierte das Interaktionsrisiko, da viele Senioren 5 Medikamente und mehr gleichzeitig einnehmen müssen. Zahlreiche dieser Medikamente werden über das CYP450-System abgebaut. Durch die Interaktionen kann es leicht zu Engpässen bei einzelnen CYP-Pfaden und damit zu unkalkulierbaren Plasmaspiegeln der einzelnen Substanzen kommen, unterstreicht Wulfert. Schmerztherapeutisch ist dabei zusätzlich zu bedenken, dass einige Opioide eine CYP-Metabolisierung benötigen um „scharfgeschaltet zu werden“, also in die aktive Substanz überführt zu werden; so etwa Codein den CYP2D6- oder Tilidin den CYP3A4-Pfad. Daher sind beim alten Patienten Analgetika zu bevorzugen, die Cytochrom-neutral agieren.

Dies trifft auf den μ-Opioid-Rezeptor-Agonisten (MOR) und Noradrenalin Wiederaufnahmehemmer (NRI) Tapentadol retard (Palexia® retard) zu. Außerdem wirkt er aufgrund des doppelten Wirkansatzes sowohl bei nozizeptiven, neuropathischen und gemischten Schmerzen, mithin auch bei Beschwerden, bei denen die Ätiologie nicht unmittelbar erkannt werden kann, nennt Wulfert als weitere Vorteile der Substanz (3).

Reimund Freye

Quelle: Satellitensymposium: Schmerztherapie beim geriatrischen Patienten, im Rahmen des 124. Kongresses der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM), Mannheim, 14. April 2018; Veranstalter: Grünenthal GmbH

Literatur:

(1) Elliott AM, et al. Lancet. 1999;354:1248-52
(2) Afilalo M et al. J. Clin. Drug Investig 2010; 30(8): 489-505
(3) Fachinformation Palexia retard (Stand Juli 2016)


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