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Medizin

07. Dezember 2015 Arzneimittelinteraktionen in der Schmerztherapie - ein vielfach unterschätztes Problem

Wie vielseitig das Thema Arzneimittelinteraktion ist, zeigte sich bei einem gemeinsamen Symposium der drei forschenden Pharmaunternehmen Grünenthal, Mundipharma und Pfizer im Rahmen des Deutschen Schmerzkongresses 2015 in Mannheim, das bereits zum vierten Mal in Folge stattfand. Unter dem Motto "Gemeinsam gegen den Schmerz" diskutierten Experten aus Praxis, Pflege und Krankenhaus über die Auswirkungen auf Schmerzpatienten, die täglich eine Vielzahl unterschiedlicher Medikamente einnehmen.

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Arzneimittelinteraktionen sind nicht per se negativ. Darauf machte Dr. Markus Faust, Hamburg-Wandsbek im Rahmen des gemeinsamen Symposiums aufmerksam und verwies auf deren positiven Seiten, wie sie etwa in der Kombinationstherapie bei Diabetes und Hypertonie genützt würden. "Auch in der Schmerztherapie ist es gang und gäbe, mehr als ein Schmerztherapeutikum zu verordnen", sagte Faust. Was gezielt eingesetzt von Nutzen ist, kann unkontrolliert erheblich schaden: 5-10% aller Krankenhauseinweisungen gehen auf unerwünschte Arzneimittelwirkungen zurück. Arzneimittel-Interaktionen machen 20-30% aller Arzneimittel-bedingter Todesfälle aus.

Als zentrale Ursache kann eine zunehmende Polymedikation angesehen werden, die insbesondere in der ständig wachsenden Gruppe der älteren Menschen weit verbreitet ist. So nimmt in der Altersgruppe der über 65jährigen 42% mindestens fünf, 20% mindestens zehn Medikamente und bei den über 75jährigen 58% mehr als sechs Medikamente täglich ein.

Herausforderungen der hausärztlichen Schmerzversorgung

Die Polymedikation stellt für Hausärzte eine große Herausforderung dar. "Als Hausarzt muss ich alle Medikamente eines Patienten beurteilen können, nicht nur die internistischen. Und ich sollte Arzneimittelinteraktionen vermeiden", erklärte Dr. Stefan F. Regner, hausärztlicher Internist aus Mainz. Zu bedenken sei außerdem, dass viele Patienten OTC-Präparate wie Schlafmittel und Johanniskraut einnehmen und dies verschweigen. "Hier gibt es oft gefährliche Wechsel- und Nebenwirkungen." Als erste Anlaufstelle für Patienten mit meist multiplen Schmerzlokalisationen müssen Hausärzte eine Schmerztherapie einleiten, die im Einklang mit der Medikation ihrer in der Regel multimorbiden Patienten steht. Regress- und Termindruck würden die Situation verschärfen. "Wir haben in den Praxen vor allem mit Rückenschmerzpatienten zu kämpfen, die häufig wiederkommen", so Regner. Denn Hausärzte agieren nicht im neutralen Raum. Nicht nur Kassenärztliche Vereinigungen und Krankenkassen, sondern auch Patienten, Angehörige und Lebenspartner sowie Fachärzte und Krankenhaus, der Pflegedienst, Apotheken und Medien würden auf die Therapie Einfluss nehmen.

Für multimorbide Patienten eine Schmerzmedikation zu finden, die sich ohne Wechsel- und Nebenwirkungen integrieren lässt, ist sehr schwierig. Klassische NSAR kämen in der Regel nicht in Frage. "Coxibe haben ein geringeres Nebenwirkungsprofil, so dass sie leichter zu handhaben sind", sagte Regner. Bei chronischen Rückenschmerzen und Niereninsuffizienz gäbe es Vorteile im Bereich der Opioide. Viele Hausärzte können jedoch mit BTMArzneimitteln nur schlecht umgehen. "Sie sind unsicher, welche Wechselwirkungen sie bei ihren multimorbiden älteren Patienten hervorrufen", erklärte Regner. Es gälte insbesondere bei älteren Patienten eine Vielzahl an Einflussfaktoren wie verminderte Kognition, Herzinfarkt, Schlaganfall, Leistungsabbau und altersbedingte Parameter zu beachten. "Insgesamt ist es im Alltag sehr schwer, mit der Multimedikation zurechtzukommen. Hier brauche ich Hilfsmittel wie das Arzt-Informationssystem, das mich auf Arzneimittelinteraktionen aufmerksam macht", erklärte Regner. Solche Systeme sollten seiner Ansicht nach auf allen Arztcomputern hinterlegt und als App auf dem Handy von Ärzten installiert sein. "Die moderne Technik erleichtert uns die Aufgabe, die Polypharmazie etwas besser unter Kontrolle zu bekommen."

Tatort Krankenhäuser und Kliniken


In der Klinik sind nach Ansicht von Faust viele unerwünschte Arzneimittelinteraktionen das Ergebnis suboptimaler Kommunikation von in der Klinik Tätigen und einer nicht optimal abgestimmten Klinikstruktur. "Wir haben ein großes Behandlungsteam mit hoher Fluktuation. Und jeder Stationsarzt hat eigene Ideen, deren Umsetzung mangels Zeit nicht immer sauber dokumentiert wird", erklärte Faust. Durch den häufigen Wechsel blieben Nebenwirkungen und Arzneimittelinteraktionen oft unerkannt. Eine schlechte Patienten-Compliance stelle auch in der Klinik ein Problem dar. "Es ist immer wieder überraschend, was sich in den Schubladen findet. Tabletten, Kapseln und von zu Hause mitgebrachte Medikamente", wunderte sich Faust. Unklare Anordnungen von Seiten der Ärzte und Übertragungsfehler in den Medikamentenplänen würden das Problem weiter verschärfen. Möglichkeiten zur Reduktion von Medikamenteninteraktionen sieht Faust in allen Bereichen einer Klinik. „Eine gründliche Anamnese und die Kommunikation mit dem Patienten, damit er versteht, warum er etwas einnehmen soll, halte ich für zentral“, so Faust. Ebenso wichtig schätzt Faust die Überprüfung der Medikation auf ihre Notwendigkeit ein. Oft könne auf gewohnheitsmäßige Dauertherapien und Bequemlichkeitsverordnungen verzichtet werden. In diesem Zusammenhang rät Faust dazu, auch Auslassversuche zu probieren, insbesondere dann, wenn starke Analgetika verabreicht werden. "Und wir müssen Symptome überprüfen, ob sie Ausdruck einer Erkrankung oder einer Arzneimittelwirkung sind." Für jeden Patienten sollte ein eindeutiger Medikamentenplan aufgestellt und vom Kliniksystem auf Interaktionen hin überprüft werden. Um sicher zu stellen, dass der optimierte Medikamentenplan auch nach Klinikentlassung eingehalten wird, ist es nach Faust notwendig, diesen einfach zu halten. Außerdem müssten Patienten die Notwendigkeit der Medikamenteneinnahme verstehen und der weiter behandelnde Arzt seine Zusammenstellung nachvollziehen können.

Die Kunst, das rechte Schmerztherapeutikum zu finden

Wie schwierig es ist, bei multimorbiden Patienten eine Schmerztherapie ohne bedeutende Arzneimittelinteraktionen zu finden, demonstrierte Prof. Dr. Christoph Maier von der Ruhruniversität Bochum, anhand einer 81jährigen Patientin, die leitliniengerecht 10 verschiedene Medikamente erhielt. „Gehen Sie nicht nach Tabellen, was toxisch ist und was nicht, sondern sehen Sie sich immer den einzelnen Patienten an“, so der Rat des Experten. Und weiter: "Ich nehme alle Substanzen weg, die nicht notwendig sind oder bei einer zusätzlichen Schmerzmedikation gefährliche Interaktionen hervorrufen könnten." Im vorgestellten Fall rät Maier dazu, den selektiven Serotoninreuptakeinhibitor (SSRI) Citalopram weg zu lassen. "Der SSRI gehört sicher zu den ‚vergessenen‘ Medikamenten. SSRI können wie NSAR gastrointestinale Blutungen verursachen. Die Kombination von beiden erhöht das Risiko um den Faktor 8", erläuterte Maier seine Entscheidung. Auch PPI seien alles andere als ein harmloses Medikament. Neben gastrointestinalen Störungen werden sie u.a. für Leberfunktionsstörungen, interstitielle Nephrititis und Störungen im Knochenumbauprozess verantwortlich gemacht. Da PPI beim Absetzen schwere Rebound- Phänomene hervorrufen können, seien Patienten jedoch nur schwer davon zu überzeugen, dass sie das Medikament nicht weiter einnehmen sollten, so Maier zur Absetzproblematik. Alle Schmerzmedikamente seien mit Vorsicht zu handhaben.

Die Wahl sollte immer von den individuellen Risiken eines Patienten bestimmt werden. "Für jedes Analgetikum sollte die niedrigste wirksame Dosis verwenden werden. Was nicht wirkt, absetzen", so der Rat des Schmerzexperten. Außerdem rät auch er, Auslassversuche vorzunehmen. Traditionelle NSAR hätten das Image, leichte und harmlose Medikamente zu sein, da sie in der Apotheke rezeptfrei erhältlich sind, "was ich persönlich für ein Desaster halte. Sie sind eines der gefährlichsten Medikamente", sagte Maier. Neben den allgemein bekannten gastrointestinalen Risiken läge unstrittige Toxizität für Niere, Leber, Haut, Gerinnungssystem, ZNS und Lunge vor. Darüber hinaus können sie erhebliche kardiovaskuläre Probleme verursachen. "In Deutschland werden NSAR und Psychopharmaka von den Patienten meist verschwiegen", so Maier. Dies sollte mit berücksichtigt werden. Coxibe wären hier nur bedingt geeignet und Paracetamol oft keine Ausweichlösung. Die Wirksamkeit von Paracetamol sei oftmals nur gering, die Nebenwirkungen hingegen beträchtlich (1). "Opiate, wenn sie in diesen Fällen richtig eingesetzt werden, machen keine Probleme", sagte Maier. Lediglich bei COPD, Schlafapnoe und anderen Atemwegserkrankungen sollten sie so spät wie möglich eingesetzt werden (2).

Literaturhinweise:
(1) Cazacu I, Mogosan C, Loghin F. Safety issues of current analgesics: an update. Clujul Med. 2015;88(2):128-36.
(2) Wehling M, Burkhardt K (Hrsg.). Arzneitherapie im Alter. Springer Verlag, Berlin, Heidelberg, New York, 2013. FORTA

Quelle: Grünenthal, Mundipharma, Pfizer


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