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Medizin

20. November 2018 Asthma: Nationale Versorgungsleitlinie aktualisiert

Das Ärztliche Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ) hat im September 2018 eine neue Fassung der Nationalen Versorgungsleitlinie (NVL) Asthma veröffentlicht (1). Die aktualisierte Leitlinie deckt sich in weiten Teilen mit der 2017 erschienenen deutschen S2k-Asthma-Leitlinie (2), weist jedoch auch Unterschiede auf. Diese betreffen in der medikamentösen Therapie neben der Anwendung von Antikörpern insbesondere die Empfehlungen für die zusätzliche Gabe eines langwirksamen Anticholinergikums (LAMA) in den Therapiealgorithmen für Erwachsene bzw. Kinder und Jugendliche. Einziger derzeit bei Asthma zugelassener Wirkstoff dieser Klasse ist Tiotropium.i
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Bei Erwachsenen empfehlen beide Leitlinien ein 5-stufiges Therapieschema, das sich im Wesentlichen am Grad der Asthma-Kontrolle orientiert. Bevorzugte Langzeittherapie in Stufe 3 ist dabei jeweils die Kombination aus einem niedrig dosierten inhalativen Kortikosteroid (ICS) und einem langwirksamen inhalativen Beta2-Sympathomimetikum (LABA), in der NVL ist zusätzlich mittelhochdosiertes ICS als bevorzugte Langzeittherapie angegeben (1,2). In gut begründeten Fällen (z. B. bei LABA-Nebenwirkungen) befürworten beide Leitlinien aber auch bereits in Stufe 3 den Einsatz einer Kombination aus niedrig dosierten ICS und LAMA (1,2).ii

Unterschiede zur deutschen Asthma-Leitlinie

In der Boehringer Ingelheim Presseinformation Therapiestufe 4 empfiehlt die S2k-Leitlinie als erste Wahl ein mittel- bis hochdosiertes ICS plus LABA und als Alternative hierzu die zusätzliche Gabe eines LAMAiii oder hochdosiert ICS +/- LABA/LTRA (2). Die nationale Versorgungsleitlinie empfiehlt in Stufe 4 als erste Wahl bevorzugt mittel- bis hochdosiert ICS plus LABA oder zusätzlich dazu LAMAiii und als Alternative in begründeten Fällen mittel- bis hochdosiert ICS plus LABA plus LTRA oder mittel- bis hochdosiert ICS plus LAMA (1).iii In Stufe 5 legen beide Leitlinien einen besonderen Fokus auf die Anwendung von Anti-IgE- und Anti-IL-5-Antikörpern. Diese sollten erst nach dem Ausschöpfen der Möglichkeiten der inhalativen Therapie eingesetzt werden. Die Versorgungsleitlinie Asthma empfiehlt den Einsatz dieser Biologika daher erst, wenn selbst unter einer 3-monatigen Therapie mit höchstdosiertem ICS plus LABA und LAMA (Tiotropium) keine Asthmakontrolle erreicht wird (1).


LAMA erstmals bei Kindern und Jugendlichen empfohlen

Im Gegensatz zur Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP) e.V. und der Deutschen Atemwegsliga (DAL) e.V. (unter Beteiligung der Gesellschaft für Pädiatrische Pneumologie e.V. und der österreichischen Gesellschaft für Pneumologie) unterscheidet die NVL bei Kindern und Jugendlichen 6 statt 5 Therapiestufen (1,2). Zudem wurden bei dieser Patientengruppe erstmals Empfehlungen für den Einsatz von langwirksamen Anticholinergika gegeben. Hierbei wird in den Stufen 4 und 5 der NVL eine mittlere (Stufe 4) bzw. hohe ICS-Dosis (Stufe 5) in Kombination mit weiteren Wirkstoffen wie LABA und/oder Leukotrienrezeptor-Antagonisten (LTRA) empfohlen. Bei unzureichender Asthmakontrolle kann in Stufe 4 zusätzlich zu mittelhoch dosiert ICS, LABA und LTRA ein LAMA gegeben werden. In Stufe 5 wird empfohlen, LAMA in Kombination mit hochdosiertem ICS und LABA oder hochdosiert ICS, LABA und LTRAiv einzusetzen. Darüber hinaus empfiehlt die NVL in Stufe 4 die Überweisung zum pädiatrischen Pneumologen, sodass ein erfahrener Spezialist die Therapieplanung evaluiert (1).

„In der aktuellen Nationalen Versorgungsleitlinie Asthma haben wir die Rolle von langwirksamen Anticholinergika bei Patienten, die bereits das inhalierbare Kortison und langwirksame Betamimetika erhalten, neu gewichtet“, so Prof. Roland Buhl, Mainz. „Darüber hinaus möchten wir sicherstellen, dass Patienten, die einen Antikörper bekommen, wirklich zuvor die inhalative Therapie ausgeschöpft haben. Die Unterschiede zwischen den Leitlinien sind meines Erachtens jedoch nachrangig, sodass man sagen kann: In Deutschland sprechen die Asthma-Leitlinien mit einer Stimme.“



i Spiriva® Respimat® ist in der EU als zusätzlicher dauerhaft einzusetzender Bronchodilatator bei Patienten ab 6 Jahren mit schwerem Asthma zugelassen, die im Vorjahr mindestens eine schwere Asthma-Exazerbation erfahren haben.
ii Das einzige für Asthma indizierte LAMA Spiriva® Respimat® besitzt für diese Therapiestufe 3 keine Zulassung.
iii Spiriva® Respimat® ist bei Erwachsenen mit schwerem Asthma als Zusatz zu ICS (≥800 μg Budesonid/Tag oder Äquivalent) und mindestens einem Controller zugelassen.

Quelle: Boehringer Ingelheim

Literatur:

(1) Bundesärztekammer (BÄK), Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF). Nationale VersorgungsLeitlinie, 3. Auflage. Version 1. 2018, www.leitlinien.de/nvl/asthma.
(2) Buhl R, et al. S2k-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Patienten mit Asthma. Pneumologie 2017; 71: 849-919.


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