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Medizin

11. Oktober 2017
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Bei unklarer Proteinurie an Morbus Fabry denken

Morbus Fabry ist eine schwerwiegende, häufig übersehene lysosomale Speicherkrankheit. Morbus Fabry verläuft progredient und beeinträchtigt die Funktion multipler Organsysteme (2). Die Seltenheit der Erkrankung sowie die heterogene und in frühen Stadien unspezifische Symptomatik erschweren eine frühzeitige Diagnose. Diese wäre aber unbedingt wichtig, betonte Prof. Dr. Christoph Wanner, Würzburg, auf einem Pressegespräch anlässlich der 9. DGfN*-Jahrestagung, da eine kausale Enzymersatztherapie, z.B. mit Agalsidase beta (Fabrazyme®) zur Verfügung steht (1). Die Nieren können schon früh im Verlauf der Krankheit betroffen sein (2). Eine Proteinurie ist oftmals die erste renale Manifestation. Daher sollte bei Patienten mit unklarer Proteinurie oder Abnahme der glomerulären Filtrationsrate (GFR) unbedingt an die seltene Stoffwechselerkrankung Morbus Fabry gedacht werden. „Deshalb sind die Nephrologen bei Morbus Fabry gefordert“, konstatierte Wanner. Je früher die Enzymersatztherapie eingesetzt wird, desto effektiver können lebensbedrohliche Komplikationen des Morbus Fabry verhindert werden (5).
Bei Morbus Fabry handelt es sich um eine X-chromosomal vererbte lysosomale Speicherkrankheit, die mit einer Inzidenz von ca. 1:40.000 zu den seltenen Krankheiten zählt (2). Der genetische Defekt hat einen Mangel bzw. völliges Fehlen der Enzymaktivität der α-Galaktosidase A (αGalA) zur Folge (2). Dadurch reichert sich das Substrat, das Sphingolipid Globotriasylceremid (GL-3), in den Lysosomen an, was schließlich zu multiplen Organschäden, vor allem von Niere, Herz und Gehirn, führen kann. Das Krankheitsbild ist heterogen, die Frühsymptomatik unspezifisch. Daher bleiben viele Patienten lange Zeit unentdeckt, berichtete Wanner. Bis die Betroffenen – in der Regel nach mehreren Fehldiagnosen – die richtige Diagnose erhalten, vergehen bis zu 20 Jahre (6). „Die GL-3-Speicherung beginnt wahrscheinlich schon kurz nach der Geburt“, so der Experte. „In der darauffolgenden Phase ist die Pathologie noch weitgehend reversibel.“ Im weiteren Verlauf nimmt die zelluläre GL-3 Speicherung stetig zu.

Niere schon früh betroffen

In den Nieren führt die GL-3-Anreicherung in den Podozyten zu einer früh einsetzenden glomerulären Schädigung und einer fortschreitenden Abnahme der GFR, die sich zu einer chronischen Nierenerkrankung bis hin zur terminalen Niereninsuffizienz entwickeln kann. Ohne spezifische Therapie kann dies bei männlichen Patienten bereits im Alter zwischen 30 und 50 Jahren in eine terminale Niereninsuffizienz münden, was vor Einführung der Dialyse auch die Haupttodesursache bei diesen Patienten war (7). Eine Proteinurie zeigt sich bereits im Jugendalter bei den Betroffenen. In Nierenbiopsien bei Kindern sind – noch vor einer klinischen Nierenfunktionseinschränkung – stark gefüllte Podozyten zu erkennen. Im mikroskopischen Bild weisen deren Lysosomen laut Wanner eine zwiebelschalenartige Struktur auf.  Aber auch in anderen Zellen der Niere finden sich Ablagerungen von GL-3, wie im Gefäßendothel, der glatten Gefäßmuskulatur, den Mesangiumzellen und im Tubulusepithel. „Eine Proteinurie ist ein wichtiger Indikator für die Diagnose und den Therapieverlauf“, so der Nephrologe.

Verdacht auf Morbus Fabry: Trockenbluttest bringt Gewissheit

Letztendlich ist Morbus Fabry eine Multisystemerkrankung (2). Erste Symptome, wie Brennschmerzen an Händen und Füßen, Hypohidrose, gastrointestinale Beschwerden und Angiokeratome können im Frühstadium auf Morbus Fabry hindeuten (2). Das spätere klinische Bild ist dann durch eine zunehmende Beeinträchtigung der Organfunktionen und mit einem erhöhten Risiko für ischämischen Schlaganfall und Kardiomyopathie gekennzeichnet (2). Die Lebensqualität und Lebenserwartung sind deutlich reduziert (2-4). „Um die Ereignisrate durch eine Enzymersatztherapie zu reduzieren, müssen wir die Patienten frühzeitig erkennen“, forderte Wanner. „Bei jedem Patienten mit Verdacht auf Morbus Fabry sollte zur Sicherung der Diagnose ein einfacher Trockenbluttest durchgeführt werden.“ Mit ein und derselben Trockenblutkarte wird neben der Enzym-Restaktivität der αGalA auch die Höhe des GL-3-Abbauprodukts Lyso-GL-3, einem Biomarker für die Krankheitsprogression, bestimmt. Außerdem kann damit auch ein Gentest – bei Frauen ist dieser notwendig – durchgeführt werden.
 
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