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Medizin

30. April 2018 CED: Der Patient im Fokus der Therapieentscheidungen

Wie lässt sich der einzelne Patient mit einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung bestmöglich behandeln? Mit dieser Frage beschäftigte sich das 29. Interdisziplinäre Symposium „Chronisch entzündliche Darmerkrankungen“ der Falk Foundation e.V., das im Vorfeld des 124. Kongresses der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin in Mannheim stattfand. Es rankte sich um innovative Konzepte, neue Antworten auf Standardfragen und machte auch vor kritischen Fragestellungen nicht halt. Diskutiert wurden Therapieziele, der richtige Zeitpunkt für eine chirurgische Intervention, aber auch der adäquate Umgang mit nicht-gastrointestinalen Begleiterscheinungen wie der Fatigue. Selbst komplementäre Behandlungsoptionen wurden nicht ausgeklammert. Wichtigstes Ziel: eine hohe Lebensqualität für den Patienten.
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Fachinformation
Bei der Frage, welches Therapieziel bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen (CED) zählt, lohnt ein Blick auf die STRIDE (Selecting Therapeutic taRgets in Inflammatory bowel DisEase)-Empfehlungen. Danach sollte bei Morbus Crohn und Colitis ulcerosa Schmerzfreiheit erreicht werden, bei Morbus Crohn zudem ein normaler Stuhlgang, bei der Colitis ulcerosa das Fehlen rektaler Blutungen. „Für die Patienten“, so Prof. Stephan Brand, St. Gallen, „ist das Verschwinden der klinischen Symptome das entscheidende Therapieziel“. Die STRIDE-Empfehlungen fordern zusätzlich eine mukosale Heilung, sprich bei Morbus Crohn keine Ulzera, bei der Colitis ulcerosa einen Mayo-Endoskopie-Subscore von maximal 1. Brand musste allerdings einräumen, dass das Therapieziel einer kompletten mukosalen Heilung selbst unter einer intensivierten Behandlung mit Biologika nur von einer Minderheit der Patienten erreicht wird. Problematisch seien dabei auch die fehlende exakte Definition der mukosalen Heilung, die unterschiedlichen endoskopischen Scores und die hohe Interobserver-Differenz. Zudem muss bei der Wahl der Therapie berücksichtigt werden, dass die effektivste Therapie nicht immer die sicherste ist. Dem Ziel der mukosalen Heilung müsse bei den Therapieüberlegungen das höhere Nebenwirkungsrisiko einer intensivierten Behandlung gegenübergestellt werden. Ebenso berücksichtigt werden muss der Schweregrad der Erkrankung. So zeigt etwa mindestens die Hälfte der Patienten mit CED langfristig einen eher leichten Verlauf. „In Zukunft“, so Brand, „ist von einer zunehmenden Individualisierung der CED-Therapie auszugehen“. Er empfahl für die Verlaufskontrolle die Bestimmung von CRP und fäkalem Calprotectin sowie bildgebende Verfahren und betonte dabei besonders den Nutzen der Sonographie.

Mit Fragebogen nach Fatigue fahnden

Müdigkeit, Schlappheit, Energiemangel: Viele Patienten mit CED leiden nicht nur unter gastrointestinalen Beschwerden. Auch eine Fatigue muss laut Prof. Andreas Stallmach, Jena, im Einzelfall bedacht werden, denn sie stellt eine hohe Belastung für die Patienten dar. Bei etwa der Hälfte der Patienten mit CED lässt sich ein Fatigue-Syndrom feststellen, seltener bei Patienten in Remission, aber häufig bei aktivem Krankheitsverlauf. „Fatigue tritt immer auf, wenn der Patient sich krank fühlt“, so Stallmach. „Das lasse sich nicht an Laborwerten festmachen.“ Doch damit sind CED-Patienten nicht allein, eine Fatigue ist ähnlich häufig bei anderen chronisch entzündlichen Erkrankungen. Um eine Fatigue im Praxisalltag zu erfassen, genügt laut Stallmach ein Fragebogen wie etwa die FAS (Fatigue Assessment Scale). Als „Anti-Fatigue-Strategien“ nannte er die Strukturierung des Tagesablaufs mit Priorisierung von Aufgaben und Planung von Pausen sowie als nichtpharmakologische Maßnahmen, Coping (Bewältigungsstrategie), Stressmanagement und körperliche Aktivität. Krankheitsaktivität, Schmerz, Fatigue und Depression stellen häufig eine Barriere für Sport dar. „Umgekehrt hat Sport positive Effekte und kann Fatigue reduzieren“, betonte Stallmach.

Das Mikrobiom manipulieren

Eine Modulation des Mikrobioms durch verschiedene Interventionen, wie etwa Ernährung, genetisch manipulierte Bakterienstämme oder eine „nextgeneration“-FMT (fäkale Mikrobiota-Transplantation) – so könnte laut Prof. Christoph Högenauer, Graz, möglicherweise die Zukunft der CED Therapie aussehen. Mikrobiom und CED sind eng miteinander verknüpft und gut untersucht. Mit der chronisch entzündlichen Erkrankung des Darms geht eine Abnahme der bakteriellen Diversität in der Darmflora einher, pathogene Keime nehmen zu und korrelieren mit dem Schweregrad der Erkrankung. Noch sind die Möglichkeiten, Einfluss auf das Mikrobiom zu nehmen, begrenzt. Gute Evidenz für Probiotika gibt es laut Högenauer zum Remissionserhalt bei Colitis ulcerosa und bei der rezidivierenden Pouchitis, keine ausreichenden Hinweise dagegen beim Morbus Crohn. Er betonte, Probiotika nur für die Indikationen einzusetzen, für die es klinischen Studien gibt. Auch der Einsatz von Antibiotika wird aufgrund unzureichender Datenlage eher kritisch gesehen.

Phytotherapie für die Patientenzufriedenheit

Viele Patienten profitieren von einer „integrativen Medizin“, sprich von einer Kombination aus konventioneller Therapie und komplementären Therapieverfahren. In einer Umfrage der DCCV (Deutsche Morbus Crohn/Colitis ulcerosa Vereinigung) gab etwa die Hälfte der Patienten an, eine solche Medizin anzuwenden. Homöopathie und Phytotherapie standen dabei als komplementäre Verfahren im Vordergrund. Für CED gibt es laut PD Dr. Harald Matthes, Berlin, „erstaunlich viele Untersuchungen“ zu nichtpharmazeutischen Interventionen (NPIs). Gesicherte NPIs bei CED sind die Mind-Body-Medizin, MBSR (Mindfulness based Stress Reduction =Stressbewältigung durch Achtsamkeit), Akupunktur, Yoga und Darmhypnose. Sie können als Selbsthilfestrategien angewendet werden und erhöhen im Einzelfall die Patientenzufriedenheit und die Patientenkompetenz. So kann sich eine Mind-Body-Medizin mit Bewegung, Ernährung, verhaltenstherapeutischen Elementen, Entspannung und Stressbewältigung günstig auf den IBDQ(Inflammatory Bowel Disease Questionnaire) auswirken. Auch Phytotherapeutika haben ihren Platz. Zu den Phytopharmaka, die für die Therapie bei CED mit Studien belegt sind, gehören unter anderem indische Flohsamenschalen (z.B. Mucofalk®).

Quelle: Falk Foundation


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