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Medizin

10. September 2019 COPD: Biomarker Eosinophile weiterhin kontrovers diskutiert

Nach dem GOLD-Update 2019 bestimmen immer mehr behandelnde Ärzte bei Patienten mit chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (COPD) den Anteil von Eosinophilen im Blut. Denn der aktuelle Report definiert erstmals Eosinophilen-Schwellen-Werte, die für ein gutes Ansprechen auf eine Therapie mit einem inhalativen Kortikosteroid (ICS) sprechen (1). Trotzdem wird der Stellenwert dieses Biomarkers noch kontrovers diskutiert. Die deutschen Leitlinien halten sich bezüglich der Empfehlung eines Schwellenwertes zurück (2). Generell zeichnet sich ab, dass es eine spezifische Gruppe von COPD-Patienten gibt, bei der der Biomarker hochrelevant ist. Insgesamt spricht die Studienlage zum Stellenwert der Eosinophilen bei der Therapieentscheidung eher für ein Kontinuum statt für einen starren Grenzwert. Die Hintergründe dieser Diskussion erläuterten Experten bei einer von Chiesi organisierten Pressekonferenz in Köln.
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Vermehrte Exazerbationen bei eosinophiler Entzündung

Zunehmende Evidenz deutet darauf hin, dass 20% bis 40% der Patienten mit stabiler COPD eine eosinophile Entzündungsreaktion in den Atemwegen aufweisen, gemessen auf der Grundlage von Sputum-Eosinophilenzahlen. Diese eosinophile Entzündung ist mit vermehrten Exazerbationen assoziiert und ist zudem mit einem guten Ansprechen auf inhalative Steroide verbunden.

Blut-Eosinophilen berücksichtigen

Die Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) hat im November des vergangenen Jahres ihre Empfehlungen zur Diagnose und Therapie der chronisch obstruktiven Lungenerkrankung (COPD) aktualisiert. Darin empfiehlt die internationale Expertengruppe erstmalig die Messung der Blut-Eosinophilen als Biomarker zur Einschätzung des Exazerbationsrisikos und des Wirksamkeitspotenzials inhalativer Kortikosteroide (ICS). Bei der Therapieanpassung nach einer moderaten oder schweren Exazerbation gilt es demnach die Höhe der Blut-Eosinophilen zu berücksichtigen. Ab einem Wert von 300 Zellen/μl sollte ICS eingesetzt werden. Liegt der Wert unterhalb von 100 Zellen/μl raten die Experten ab. Für Werte zwischen 100 und 300 Zellen/μl gilt eine „Kann“-Empfehlung.
Wenn der Patient also unter einer LAMA- oder LABA-Monotherapie mindestens 2 Exazerbationen aufweist oder eine Hospitalisierung notwendig war und seine Eosinophilenwerte ≥ 100 sind, ist die Gabe von ICS laut GOLD angezeigt. Wenn unter einer dualen Bronchodilatation Exazerbationen auftreten und die Eosinophilen-Werte ≥ 100 liegen, ist der Step-up auf eine Dreifach-Kombination aus LAMA/LABA/ICS zu erwägen. Bei der Therapie-Eskalation auf eine Triple-Therapie heißt es im Originalwortlaut in GOLD: „Ein positives Ansprechen nach der Zugabe von ICS kann bei eosinophilen Blutwerten ≥ 100 Zellen/μl beobachtet werden, wobei ein besseres Ansprechen eher bei höheren Eosinophilenwerten zu erwarten ist.“

Zunehmende Wirksamkeit von ICS in Abhängigkeit vom Eosinophilen-Wert

Blut-Eosinophile stellen einen zusätzlichen Biomarker sowohl in der Diagnostik von Asthma als auch für die Therapieentscheidung bei Asthma und COPD dar. Der GOLD-Report nennt zwar Grenzwerte, weist aber gleichzeitig selbst auf die mangelnde Aussagekraft dieser Werte für das Exazerbationsrisiko hin. „Die aktuelle wissenschaftliche Evidenz spricht eher für ein Kontinuum, also eine zunehmende Wirksamkeit von ICS in Abhängigkeit vom Eosinophilen-Wert und der Exazerbationsanamnese“, sagte Dr. Detlef Nachtigall, Chiesi.
Dafür sprechen z.B. die Studien TRIBUTE (3), IMPACT (4) und KRONOS (5), die jeweils die Wirkung von Dreifach-Fixkombinationen im Vergleich zu dualen Bronchodilatatoren auf die Exazerbationsrate sowie Lungenfunktionsparameter untersuchten. Darin wurden einerseits unterschiedliche Schwellenwerte (150 bzw. 200 Zellen/μl) verwendet, andererseits zeigten alle 3 Studien bzw. Subgruppenanalysen der Studien eine lineare Korrelation der Eosinophilenwerte und der Reduktion des Exazerbationsrisikos durch die zusätzliche ICS-Gabe (6). So war bei höheren Eosinophilenwerten der Vorteil im Vergleich zur dualen Therapie stärker ausgeprägt, aber auch Patienten mit relativ niedrigeren Eosinophilen-Werten (150 – 200 Zellen/μl) profitierten noch von der ICS-haltigen Therapie.

Spezifische Phänotypen: „eosinophile COPD“ und „Asthma-COPD-Overlap“

Es scheint eine Gruppe von COPD-Patienten zu geben, bei denen die eosinophile COPD einen spezifischen Phänotyp der Erkrankung darstellt. Diese Patienten sind dadurch gekennzeichnet, dass sie kontinuierlich, also bereits bei der Erstdiagnose, erhöhte Eosinophilenwerte aufweisen (7).
Bei allen COPD-Patienten mit einem Asthma in der Anamnese bzw. mit dem Verdacht auf ein Asthma-COPD-Overlap scheinen die Eosinophilen eine wesentlich stärkere Bedeutung zu haben als bei Patienten mit reiner COPD. „Dann ist die Messung der Eosinophilen hoch relevant und ein ICS muss unbedingt Teil des Therapieschemas sein, so wie bei Asthma-Patienten auch“, so Nachtigall.

Blut- vs. Sputum-Diagnostik

Auch über die Aussagekraft der Art der Eosinophilen-Messung – Blut- vs. Sputum-Diagnostik – besteht noch Unklarheit. Untersuchungen deuten darauf hin, dass der Nachweis von Eosinophilen im Sputum zuverlässiger das Risiko von Exazerbationen vorhersagen kann als die Blutdiagnostik. „Die Sputum-Diagnostik“, so Dr. Justus de Zeeuw, Köln, „ist in der Praxis zu aufwändig und daher wenig praktikabel. Wir müssen aber immer bedenken, dass Bluteosinophile auch aufgrund einer Komorbidität erhöht sein können.“ Typischerweise treten erhöhte Eosinophilen-Werte z.B. bei Autoimmunerkrankungen wie der Psoriasis auf. Zudem deuten zahlreiche Untersuchungen darauf hin, dass eine einmalige Eosinophilen-Bestimmung in der Praxis nicht ausreicht als Grundlage für die Therapieentscheidung.

Wichtigste Kriterien weiterhin klinische Symptome

„Die wichtigsten Anhaltspunkte für die Therapiewahl liefern nach wie vor die Anamnese und klinische Symptome wie Husten, Auswurf und Dyspnoe, die Eosinophilen-Bestimmung bleibt von nachgeordneter Bedeutung“, so de Zeeuw weiter. „Besonders das Auftreten von Exazerbationen sei ein wichtiges Signal für die Eskalation der Therapie. Denn jede Exazerbation erhöhe das Risiko für weitere Exazerbationen. „Diesen Teufelskreis müssen wir als Pneumologen durchbrechen“, forderte de Zeeuw. „Daher sollten wir mit der Gabe von Dreifach-Kombinationen nicht zu lange warten, sondern diese rechtzeitig, auch bei moderaten COPD-Patienten, einsetzen, wenn Exazerbationen auftreten.“

Quelle: Chiesi

Literatur:

(1) The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). 2019 Global Strategy for Prevention, Diagnosis and Management of COPD. https://goldcopd.org/gold-reports/
(2) Vogelmeier CF et al., S2k-Leitlinie „Diagnostik, Prävention und Therapie der chronisch obstruktiven Lungenerkrankung (COPD)“, Stand: 01.01.2018, gültig bis 31.12.2021
(3) Papi A. et al. Lancet 2018; 391:1076-84.
(4) Lipson DA et al. NEJM 378; 18: 1671-80.
(5) Ferguson GT et al. Lancet Respir Med 2018; 6: 747-58.
(6) Pascoe S et al. Lancet Respir Med. 2019 Jul 4. pii: S2213-2600(19)30190-0. doi: 10.1016/S2213-2600(19)30190-0. (Epub ahead of print)
(7) Singh D et al. Eur Respir J 2014; 44: 1697-1700.


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