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Medizin

12. September 2018 COPD-Exazerbationen verhindern oder zielgerichtet behandeln

Exazerbationen zu erkennen und wirksam zu behandeln, ist entscheidend bei der chronisch-obstruktiven Lungenerkrankung (COPD). Denn sie sind nicht nur belastend, sondern stellen einen wesentlichen Prognosefaktor im Verlauf der Erkrankung dar. Darüber waren sich die Referenten beim Chiesi-Symposium im Rahmen der 11. Pneumologischen Praxistage in Berlin einig. Prof. Dr. Adrian Gillissen, Ermstalklinik Bad Urach, verwies darauf, dass jede Exazerbation ein guter Prädiktor für eine weitere sei: „Die Exazerbation ist ein Risikofaktor an sich. Je schwerer und häufiger sie auftritt, desto schneller ist die Krankheitsprogression und desto schlechter die Überlebensprognose.“ „Noch besser ist es jedoch, Akutschübe zu vermeiden“, ergänzte PD Dr. Christian Geßner, niedergelassener Pneumologe aus Leipzig.
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Beide Referenten – Gillissen aus dem Blickwinkel der Klinik und Geßner aus der Praxisperspektive – waren sich einig: Das Erkennen von COPD-Exazerbationen ist in der Patienten-Versorgung in Deutschland bisher nicht befriedigend gelöst. Obwohl diese das Krankheitsgeschehen bei der COPD oft in entscheidender Weise bestimmen, stellt das Erkennen eines akuten Krankheitsschubs im Praxisalltag noch immer ein Problem dar: Einer deutschen Erhebung unter Pneumologen zufolge erfahren 63% der Ärzte durch eine gezielte routinemäßige Befragung des Patienten von einer krankenhauspflichtigen Exazerbation (1). „Oft bedarf es bis zu 4 Anläufen, bis der entscheidende Hinweis kommt“, so Geßner. Daher seien Entlassungsdokumente, die den aktuellen Gesundheitszustand des Patienten abbilden, hilfreich. 60% der Befragten sehen dies ähnlich (1). Dadurch wüsste er: „Warum war der Patient in der Klinik, welche Behandlung erfolgte dort?“. Umgekehrt gaben 37% der Pneumologen an, sich nicht regelmäßig und/oder gezielt nach Exazerbationen bei ihren Patienten zu erkundigen (1).

Exazerbationen sind als eine Verschlechterung respiratorischer Symptome wie Dyspnoe, Husten und vermehrte Sputumproduktion definiert, die eine Therapieanpassung erforderlich machen (2). Da die wenigsten Patienten den Begriff Exazerbation kennen, beschreiben diese es häufig als Infekt, Erkältung, Kurzatmigkeit, Krise, Attacke oder auch neu aufgetretene Atemprobleme. Die Ursachen können vielschichtig sein. Am häufigsten liegen einer Exazerbation Virus- oder bakterielle Infekte des oberen Atemwegstraktes oder des Tracheobronchialsystems zugrunde (3,4).

Häufigkeit und Schwere entscheiden über Progress

Die COPD-Exazerbation stellt einen wesentlichen prognostischen Faktor im Verlauf der Erkrankung dar, denn sie beschleunigt den Verlust an Lungengewebe und führt zu einem sprunghaften, irreversiblen Abfall an Lungenfunktion – Studien sprechen von bis zu 25% Lungenfunktionsverlust, der auf Exazerbationen zurückgeht (5). „Nach einer Exazerbation erreichen die Patienten nicht mehr den Zustand, den sie davor hatten. Und wer einmal exazerbiert, hat eine hohe Wahrscheinlichkeit auf ein Rezidiv“, führte Geßner weiter aus. Während eine leichte Exazerbation i.d.R. mit der Erhöhung einer SABA-Medikation vom Patienten selbst ausreichend behandelt werden kann, werden bei einer mittelschweren Verlaufsform zusätzlich ein systemisches Glukokortikoid und/oder ein Antibiotikum verordnet. Bei schweren Exazerbationen ist zumeist eine stationäre Betreuung erforderlich, wohingegen bei sehr schweren Erkrankungsschüben die Behandlung auf einer Intensivstation oder einer Intermediate Care Unit (IMC-Station) unumgänglich ist (6).

„Entscheidend ist aber eine individualisierte Therapiestrategie im Sinne einer Exazerbationsprophylaxe“, so Geßner. Heutzutage gibt es eine ganze Reihe wirksamer Therapeutika zur Exazerbationsprävention, wie z.B. ß-Mimetika, Anticholinergika und inhalative Steroide bzw. entsprechende Kombinationen. Seit Oktober 2017 steht die erste Dreifach-Fixkombination aus Glycopyrroniumbromid (GB), Formoterolfumarat (FF) und Beclometasondipropionat (BDP) zur Erhaltungstherapie bei Patienten mit moderater bis schwerer COPD, die mit einer Kombination aus ICS und LABA nicht ausreichend eingestellt sind, zur Verfügung (7). Sie konnte in den beiden zulassungsrelevanten Studie TRILOGY und TRINITY Vorteile hinsichtlich der Reduzierung moderater bis schwerer Exazerbationen belegen:
 
  • In TRILOGY war die Anwendung der Dreifach-Fixkombination bei COPD-Patienten (FEV1 < 50% vom Soll, ≥ 1 moderate/schwere Exazerbation im Vorjahr) im Vergleich zu einer ICS/LABA-Therapie (BDP/FF) mit einer statistisch signifikanten Zunahme der Lungenfunktion assoziiert (p<0,001; Woche 26). GB/FF/BDP reduzierte überdies die Rate an moderaten bis schweren Exazerbationen (sekundärer Endpunkt) nach 52 Wochen statistisch signifikant um 23% gegenüber der BDP/FF-Vergleichstherapie (p=0,005) (8). Insgesamt wurden 1.368 Patienten in die Studie eingeschlossen.
  • TRINITY verglich an knapp 2.700 Patienten (FEV1 < 50%, ≥ 1 moderate/schwere Exazerbation im Vorjahr) die Dreifach-Fixkombination mit einer LAMA-Monotherapie (Tiotropium) und einer freien Dreifach-Kombination (BDP/FF + Tiotropium). Nach 52 Wochen zeigte sich für GB/FF/BDP eine statistisch signifikante Reduktion der Rate an moderaten bis schweren Exazerbationen um 20% gegenüber der Tiotropium-Monotherapie (p=0,0025) (9).
  • In einer Subgruppenanalyse von TRINITY zeigte sich zudem, dass die fixe Dreifach-Therapie die Exazerbationsrate bei Patienten mit mind. 2 Exazerbationen im Vorjahr verglichen mit der freien Dreifach-Therapie aus BDP/FF + Tiotropium signifikant reduzierte (9).

Rehabilitation zur Steigerung der Leistungsfähigkeit

Nach einer überstandenen krankenhauspflichtigen Exazerbation ist für Patienten eine pneumologische Rehabilitation das Gebot der Stunde. Diese stationären Maßnahmen haben das Ziel, Patienten zu stabilisieren und zukünftige Exazerbationen zu vermeiden. Dies gelingt beispielsweise über die Steigerung von körperlicher Bewegung, die Förderung eines gesunden Lebensstils sowie eine Nikotinentwöhnung. Wie der Cochrane Review 2016 zeigt, verbessert eine Rehabilitation nach einer Exazerbation die Lebensqualität sowie die körperliche Leistungsfähigkeit (10).

Quelle: Chiesi

Literatur:

(1) Hering T et al. J Pneumologie 2016;70(2):98-102.
(2) GOLD. Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. 2018 Report, http://www.goldcopd.org
(3) Sethi S et al. NEJM 2008;359(22):2355-65.
(4) Sapey E et al. Thorax 2006;6:250-8.
(5) Wedzicha et al. Clin Chest Med 2014;35:157-63.
(6) S2k-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Patienten mit chronisch obstruktiver Bronchitis und Lungenemphysem (COPD), Stand: 01.01.2018.
(7) Fachinformation Trimbow® 87 Mikrogramm/5 Mikrogramm/9 Mikrogramm Druckgasinhalation, Lösung, Stand: 07/2017.
(8) Singh D et al. Lancet 2016;388:963-73.
(9) Vestbo J et al. Lancet 2017;389:1919-1929.
(10) Puhan MA et al. Cochrane Database Syst Rev 2016;8:CD005305.pub3.


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