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Medizin

18. Juli 2019 COPD-Management: Rauchentwöhnung ist der entscheidende Faktor

Der jährliche „Respiration Day“ in Parma/Italien, hat inzwischen Tradition in der Pneumologie. In diesem Jahr fand er zum „World no tabacco day 2019“ statt. Führende Atemwegsmediziner und -forscher aus aller Welt gaben einen Überblick über „guidelines, personalized medicine and perspectives“ zur Versorgung von Patienten mit Lungenerkrankungen wie Asthma und der Chronisch-Obstruktiven Lungenerkrankung COPD. Neben der Frage „Kann COPD-Management das Überleben verlängern?“ wurden weitere Aspekte wie die Bedeutung der „Small Airways Disease“ (SAD) in der klinischen Praxis beleuchtet.
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Nikotin-Abhängigkeit als chronische Krankheit

„Nikotin-Abhängigkeit ist eine chronische Erkrankung und sollte auch so behandelt werden“, betonte Prof. Katsaounou Paraskevi, Athen, und verwies auf die Initiative der Weltgesundheitsorganisation WHO zum „World No Tobacco Day 2019“ unter dem Motto „Don’t let tobacco take your breath away“ (1). Die Kampagne dient als Aufruf zum Handeln, indem sie sich für wissenschaftliche Maßnahmen zur Verringerung des Tabakkonsums einsetzt (1). 
„Nach wie vor erhält nur ein Bruchteil der Raucher professionelle Unterstützung“, erklärte Paraskevi. „Dabei reicht es nicht, Betroffene darauf hinzuweisen, dass sie mit dem Rauchen aufhören sollen. Aufgrund der starken Abhängigkeit benötigen sie konkrete Hilfsangebote.“

Kann COPD-Management das Überleben verlängern?

„Die Rauchentwöhnung ist auch ein entscheidender Faktor im Management der COPD“, so Prof. Jørgen Vestbo, Manchester/UK. „COPD-Patienten leben definitiv länger, wenn sie es schaffen mit dem Rauchen aufzuhören. Darüber hinaus wirken sich auch Faktoren wie regelmäßige körperliche Bewegung auf das Überleben aus.“ Inwieweit inhalative Therapien die Mortalität beeinflussen, beleuchtete Vestbo gemeinsam mit Dr. Samy Suissa, Montreal/Kanada, anhand der Analyse verschiedener publizierter Daten.
„Wir wissen, dass eine Therapie mit inhalativen Kortikosteroiden (ICS) die Asthma-Mortalität reduzieren kann“, erläuterte Suissa. „Wird die Therapie unterbrochen, steigt die Anzahl an Todesfällen durch Asthma innerhalb der ersten 3 Monate“ (2). Bei COPD hingegen sei die Studienlage nicht eindeutig: „Beobachtungsstudien sind aufgrund des 'immortal time bias' schwer zu evaluieren“ (3). Auch bei randomisierten kontrollierten Studien (RCTs) gebe es laut Vestbo gewisse methodische Herausforderungen, sodass nur eine individuelle Interpretation vorhandener Daten hinsichtlich der Mortalität möglich sei (4).
Das Fazit der Experten war optimistisch: „Je besser ich meine Patienten therapiere, umso höher ist die Wahrscheinlichkeit, dass sie länger leben“, resümierte Vestbo. „Studien wie TRILOGY (5), TRINITY (6), TRIBUTE (7) und IMPACT (8) geben uns Hinweise darauf, dass durch fixe Dreifachkombinationen in einem Inhalationsgerät die Lebenserwartung der Patienten erhöht werden kann, jedoch hatte keine dieser Studien Mortalität als primären Endpunkt“ (9). Laut Suissa sei in Hinblick auf den Einsatz von ICS bei COPD eine individuelle Betrachtung entscheidend.

77-jährige Patientin: Exazerbationen nach Deeskalation von Dreifachtherapie

Prof. Alberto Papi, Ferrara/Italien, stellte den Fall einer 77 Jahre alten Rentnerin mit COPD vor. Bei der seit 10 Jahren rauchfreien Patientin (50 pack-years) wurde die COPD-Diagnose 2005 gestellt. Im Januar 2017 wurde aufgrund von zunehmenden respiratorischen Symptomen die Dreifach-Kom-binationstherapie Beclomethason/Formoterol 100/6, 2x täglich und Tiotropium (Handihaler), 1x täglich, gestartet. Im März 2018 fand ein Review in der Klinik statt, der einen klinisch stabilen Zustand sowie eine gleichbleibende Lungenfunktion zeigte. Der Anteil der Blut-Eosinophilen lag stabil bei 160 Zellen/μl. Daraufhin wurde das Beclomethason/Formoterol 100/6 abgesetzt und eine Therapie mit Tiotropium/Oldaterol (LAMA/LABA) gestartet. 4 Monate nach Absetzen des ICS wurde die Patientin aufgrund einer Exazerbation ins Krankenhaus eingewiesen und dort stationär für 10 Tage behandelt. Im Krankenhaus wurde die Patientin erneut auf ICS eingestellt, da es in der Zwischenzeit zu einem Atemstillstand gekommen war und die Eosinophilen-Werte auf 300 Zellen/μl angestiegen waren.
Die Therapie-Wahl fiel auf die freie Dreifachtherapie mit Fluticason/Salmeterol 500/50, 2x täglich und Tiotropium (Handihaler), 1x täglich. Nach einem weiteren Follow-up 3 Monate später stellten die Ärzte fest, dass die Patientin die verschiedenen Inhalationsgeräte fehlerhaft anwendete und passten die Therapie daher erneut auf die Dreifach-Fixkombination Beclomethason/Formoterol/Glycopyrronium (87/5/9, 2x täglich) in einem Inhalationsgerät an. Die Patientin wendete schließlich die Therapie regelmäßig an und war klinisch stabil.

Rolle der kleinen Atemwege im klinischen Alltag

„Vielleicht schenken wir der Relevanz der kleinen Atemwege zu wenig Beachtung“, sagte Prof. Dave Singh, Manchester/UK. „Dabei machen sie den Großteil der gesamten Atemwege aus.“ Für Singh ist es wichtig, Asthma- und COPD-Patienten auf eine Erkrankung der kleinen Atemwege („Small Airways Disease“ (SAD)) zu untersuchen, weil es sein kann, dass die Therapie, die dem Patienten verschrieben wird, die kleinen Atemwege unzureichend erreicht. Es lohnt sich, hier genauer hinzusehen, denn SAD liegt laut Singh bei einem Großteil der Asthma-Patienten vor: „Aufgrund unterschiedlicher Schwellen für Normwerte variiert der Anteil in Studien zwischen 20 und 70%. Im Durchschnitt liegt der Anteil an SAD-Patienten bei 50-60% der Asthma-Patienten“ (10). Bei COPD-Patienten wurde in allen GOLD-Stadien eine Verengung sowie Reduktion der kleinen leitenden Atemwege (Durchmesser 2,0-2,5 mm) nachgewiesen (11).

ATLANTIS-Studie: Multiple Parameter zur Charakterisierung von SAD

„Wir tendieren dazu, uns auf FEV1 zu fokussieren und die anderen Informationen zu ignorieren. Die Spirometrie-Messung ist aber nicht spezifisch genug für die kleinen Atemwege“, so Singh. Doch welche Messmethode oder Kombination aus Messmethoden ist die beste, um SAD zu messen? Diese Frage wurde in der nicht-pharmakologischen Interventionsstudie ATLANTIS untersucht. Die Studie schloss 773 Asthma-Patienten über alle GINA-Stufen hinweg ein (12). „Die ATLANTIS-Studie zeigt, dass bei der Messung von SAD nicht eine Methode ausreicht, sondern verschiedene Parameter betrachtet werden müssen, da SAD eine komplexe Krankheit darstellt“, so Singh (12).
„COPD-Patienten mit SAD haben eine schlechtere Prognose, denn SAD ist assoziiert mit schlechteren Krankheitsparametern und einer erhöhten Anzahl an Exazerbationen beziehungsweise Hospitalisierungen“ (13,14), erklärte Singh und betonte, dass „viele Informationen vorliegen, die darauf hinweisen, dass extrafeine Partikel verglichen mit nicht-extrafeinen Partikeln sowohl physiologisch als auch gesundheitlich einen größeren Effekt bei SAD haben.“

Quelle: Chiesi

Literatur:

(1) World Health Organization, https://www.who.int/tobacco/wntd/en/ (letzter Aufruf: 12.06.2019).
(2) Suissa S et al. N Engl J Med 2000; 332-6.
(3) Suissa S et al. AJRCCM 2003; 168: 49-53.
(4) Vestbo J et al. Clin Respir J 2011 Jan; 5 (1): 44-9.
(5) Singh D et al. Lancet 2016; 388: 963-73.
(6) Vestbo J et al. Lancet. 2017; 389: 1919-29.
(7) Papi A et al. Lancet 2018; 391: 1076-84.
(8) Lipson DA et al. NEJM 378; 18: 1671-80.
(9) Vanfleteren L et al. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2018 Dec 12; 13: 3971-81.
(10) Usmani US et al. Respir Med. 2016 Jul; 116: 19-27.
(11) McDonough JE et al. N Engl J Med 2011; 365: 1567-75.
(12) Postma DS et al. Lancet Respir Med 2019: 7: 402-16, DOI 10.1016/S2213-2600(19)30049-9.
(13) Dean J et al. Int J Chron Obstr Pulmon Dis 2017; 12: 1503-06.
(14) Aarli BB et al. Int J Chron Obstr Pulmon Dis 2017: 12: 2179-88.


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